INTERVENCION DE ENFERMERIA EN EL ABORDAJE A PACIENTE ADULTO FEMENINO CON LITIASIS VESICULAR

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGIA READIC UNIR

MARACAIBO- EDO. ZULIA

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INTERVENCION DE ENFERMERIA EN EL ABORDAJE A PACIENTE ADULTO FEMENINO CON LITIASIS VESICULAR.

TUTOR:                                                                                   BACHILLERES:

Lcda. Belkis Ruza.                                                               Cegarra, Caroline.

Ferrer, Deinilid.

Fuenmayor, Gabriela.

Galvis, Roxana.

González, Lauisamara.

Hernández, Maira.

Loaiza, Yefinson.

Lozano, Leidilyn.

Medina, Odaxi.

Peña, Deivis.

Robertis, Franyery.

Toro, Carlos.

Villalobos, Maria.

MARACAIBO, ABRIL 2016.

ESQUEMA

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE O DATOS PERSONALES:

1. Nombre.
2. Apellido.
3. Edad.
4. Sexo.
5. Nacionalidad.
6. Lugar de nacimiento.
7. Estado Civil.
8. Religión.
9. Oficio.

1. INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO:

1. Fecha de ingreso.
2. Motivo de admisión.
3. Diagnostico inicial.
4. Diagnostico definitivo.
5. Valoración inicial.
6. Examen físico.

1. ANTECEDENTES DE SALUD.

1. Personales.
2. Familiares.

1. EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE/CLIENTE.

1. Evolución de enfermería.
2. Medidas diagnósticas y exámenes de laboratorio.
3. Medidas terapéuticas.

1. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.

1. Causas que lo relacionan.

1. FISIOPATOLOGÍA DEL PROCESO MÓRBIDO.

1. PLAN DE ENFERMERÍA.

1. PROGRAMA EDUCATIVO.

1. Introducción.
2. Justificación.
3. Población objetivo del programa educativo.
4. Propósitos del programa.
5. Sistematización de los planes educativos.

BIBLIOGRAFIA.

ANEXOS.

1.        IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE O DATOS PERSONALES:

1.1.        Nombre: L.

1.2.        Apellido: S.

1.3.        Edad: 65 AÑOS.

1.4.        Sexo: FEMENINO.

1.5.        Nacionalidad: VENEZOLANA.

1.6.        Lugar de nacimiento: MARACAIBO.

1.7.        Estado Civil: CASADA.

1.8.        Religión: CATOLICA.

1.9.        Oficio: AMA DE CASA.

2.        INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO:

2.1.        Fecha de ingreso:12/04//2016.

2.2.        Motivo de admisión: DOLOR ABDOMINAL.

2.3.        Diagnostico inicial: LITIASIS VESICULAR.

2.4.        Diagnostico definitivo: LITIASIS VESICULAR.

2.5.        VALORACIÓN INICIAL:

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE FEMENINO DE 65 AÑOS QUE INGRESA A EMERGENCIA CON Dx: LITIASIS VESICULAR, EL CUAL ES ATENDIDO Y VALORADO POR LOS MEDICOS DE GUARDIA, PRESENTANDO DOLOR EN EL ABDOMEN EN FLANCO DERECHO, COLOCANDO TRATAMIENTO Y QUEDA EN OBSERVACION.

2.6.        EXAMEN FÍSICO:

EXAMEN CÉFALO-CAUDAL.

1. CABELLO: BIEN IMPLANTADO.
2. CABEZA: NORMOCEFALICA.
3. OJOS: SIMETRICOS, SIN ANOMALIAS.
4. NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES SIN SECRECION.
5. OÍDOS: SIMETRICOS, CONDUCTOS AUDITIVOS PERMEABLES.
6. BOCA: MUCOSA ORAL HIDRATADA, CON TODAS SUS PIEZAS DENTALES.
7. CUELLO: SIN ADENOPATIA.
8. PIEL: SECA, COLOR MORENA.
9. TÓRAX: SIMETRICO, PRESENTA MURMULLOS VESICULARES CON 27 RESPIRACIONES POR MINUTOS Y RITMO CARDIACO ES DE 94 LATIDOS POR MINUTOS.
10. MIEMBROS SUPERIORES: SIMETRICOS, CON FLEXION Y EXTENSION, SIN ANOMALIAS.
11. ABDOMEN: AUMENTO DE TEJIDO ADIPOSO, CON DOLOR AGUDO A LA PALPACION.
12. GENITOURINARIO: NO EXPLORADO.
13. MIEMBROS INFERIORES: SIMETRICOS, CON FLEXION Y EXTENCION, SIN ANOMALIAS.

3.        ANTECEDENTES DE SALUD.

3.1.        PERSONALES:

        PACIENTE HIPERTENSA (CONTROLADA).

3.2.        FAMILIARES:

        MADRE HIPERTENSA DE 95 AÑOS.

        PADRE FALLECIDO POR PARO RESPIRATORIO DE 91 AÑOS.

4.        EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE/CLIENTE.

4.1.        EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA:

        USUARIA FEMENINA DE 65 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA A LA EMERGENCIA DE ADULTO EN EL AREA DE MEDICINA INTERNA CON Dx: LITIASIS VESICULAR, AFEBRIL, CON VIA CENTRAL EN EL TORAX EN SUBCLAVIA DERECHA, NEUROLOGICAMENTE ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, HEMODINAMICAMENTE PRESENTANDO: PULSO: 88 X MINUTOS, FC: 70 X MINUTOS, FR: 21 X MINUTOS, TA: 126/66 mmHg, T: 39 C, DURANTE SU VALORACION SE CONVERSA CON LA PACIENTE LA CUAL DESCONOCE EL IDIOMA ESPAÑOL, SE REALIZA UNA PALPACION EN EL ABDOMEN LA CUAL PRESENTA DOLOR AGUDO, SE ENCUENTRA EN POSICION SEMIFLOWER, CON SONDA VESICAL CONECTADA A SITOFLOW, CON DIURISIS CLARA, SE CUMPLEN TRATAMIENTOS SEGÚN ORDEN MEDICA, PENDIENTE: VALORACION DE EXAMENES DE LABORATORIO PARA VERIFICAR SUS VALORES, CONSULTA CON GASTROENTEROLOGIA, QUEDA BAJO CUIDADOS Y OBSERVACION DE ENFERMERIA.

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