Desigualdad, Pobreza, Inequidad Y Exclusión

En el contexto mundial, estamos hablando de un proceso de globalización

que es, desde mi punto de vista, y el de muchos autores, por supuesto, un proceso

de reorganización del capital a nivel mundial. Los procesos definitorios de lo que

se ha descrito como globalización son nuevas formas de uso y exclusión de la

fuerza de trabajo, la concentración del comercio mundial, la movilidad irrestricta del

capital financiero y una profundización del incremento en la desigual apropiación

de los recursos de todo tipo: naturales, ambientales, monetarios y financieros.

En América Latina, esta global subordinación lo que hace es disminuir los

estados nacionales y articular un conjunto de espacios supranacionales de

decisiones económicas, políticas y sociales que acotan la soberanía, y también

redefinen los espacios de decisión nacional y las relaciones estado-mercado y

estado-sociedad y se conforman megaproyectos sociales que debilitan la

capacidad de las instituciones públicas de salud.

Esto, en términos globales es el megacontexto que posibilita que nuestros

países, en los últimos veinte años, tengan procesos acelerados de deterioro de la

calidad de vida, de polarización social y de deterioro de las instituciones públicas

de salud. Yo creo que estos tres procesos claves simultáneos, además, explican

en gran medida por qué se visibilizan, por qué surge la preocupación por el

conjunto de problemas relacionados con la pobreza, con la exclusión y con la

inequidad.

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En México, este contexto lo podemos documentar, y también en la mayoría

de nuestros países tenemos elementos para mostrar el deterioro de la calidad de

vida, la polarización y el deterioro de las instituciones públicas. Hay un incremento

de la población en condiciones de pobreza, un incremento en la desigual

distribución del ingreso, disminución del empleo formal, incremento del empleo

precario, y una disminución de la capacidad adquisitiva del salario.

Simultáneamente, lo que denomino la global-subordinación consistente en

una articulación económica subordinada, soberanía nacional acotada e imposición

y adopción de megaproyectos económicos y sociales, profundiza la precariedad ya

existente. Veamos algunos datos que ilustran ésto, según la CEPAL, en 1981,

había 36 millones de latinoamericanos en pobreza extrema, para el 2001 el dato es

de 50 millones. Aumenta también el desempleo (de 5 a 11%) y el empleo precario

y se polariza la apropiación de los recursos. En América Latina, el 10% más rico

de la población se apropia del 48% del ingreso total, mientras que el 10% más

pobre solo dispone de 1.6% de ese ingreso. En México, las proporciones son

semejantes (37% versus 1.6%).

Este contexto global de inseguridad económica y social impacta con mayor

gravedad a los grupos vulnerabilizados, particularmente niños, mujeres, ancianos,

discapacitados, población indígena, y en los niveles nacionales y locales,

identificamos desigualdades, brechas sociosanitarias, que se expresan en

desigualdades socioeconómicas, desigualdades en los indicadores de enfermedad

y muerte, desigualdades en la disponibilidad, acceso y calidad de la atención a la

salud.

En salud, tenemos que como resultado de esa situación, se incrementan los

riesgos estructurales que tienen que ver con la condición de vida y la condición

precaria de la población. Se hacen más complejos los perfiles de enfermedad y

muerte, ya que tenemos patología infecciosa y carencial que no hemos erradicado,

que no hemos controlado, y se suma a la patología crónica, psicotrastornos,

accidentes, violencias, y nuevas y antiguas epidemias.

Debemos considerar además del envejecimiento de la población con su

carga de enfermedad crónica, los grupos vulnerabilizados que concentran una

sobremortalidad y una sobremorbilidad por múltiples causas (infecciosas,

carenciales y degenerativas). En algún momento, hace quince o veinte años, se

hablaba de las enfermedades de la riqueza y de las enfermedades de la pobreza,

pero hoy hay suficiente evidencia para mostrar que son los grupos de población

empobrecida, en condición socioeconómica más precaria y con menor control

sobre sus vidas los que concentran todo tipo de patologías.

En la dinámica epidemiológica se identifican diversos procesos que hemos

caracterizado por:

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• La polarización epidemiológica, donde hay un incremento en los indicadores

de deterioro en la calidad de vida y trabajo y una mayor desigualdad en los

indicadores de daño y de coberturas, acceso y calidad de los servicios de

salud, entre países, regiones y grupos.

• La regresión sanitaria donde resurgen patologías antes controladas y en

algunos países erradicadas. El caso del repunte de la tuberculosis, del

repunte del paludismo, el dengue, la fiebre amarilla y el cólera.

• La emergencia de nuevas patologías, que coloca también la región

latinoamericana en una situación de emergencia permanente.

Frente a las situaciones de mayor vulnerabilidad estructural, de mayores riesgos,

de condiciones más complejas de salud y enfermedad, enfrentamos una paradoja

sociosanitaria, pues lejos de fortalecer los sistemas públicos de salud y de ampliar

su capacidad de respuesta, en realidad, lo que se ha impulsado en los últimos

veinte años, es una política social neoliberal que:

• Desfinancia y deteriora los sistemas públicos, provocando un

desmantelamiento selectivo de lo público, que limita su capacidad para

enfrentar los nuevos problemas y la complejidad en salud.

• Impulsa una visión de mercado en donde la salud es una mercancía más,

mercantilizando los procesos internos de producción de servicios y

privatizando lo público rentable.

• Introduce un conjunto de mecanismos gerenciales, (no de gerencia pública,

sino de gerencia privada) con el propósito de hacer eficiente y

autofinanciable la atención a la salud, con los subsecuentes costos en

exclusión y encarecimiento de los servicios.

• Polariza el acceso a la atención médica al impulsar un modelo bipolar de

mercantilización y neobeneficencia, en donde los pobres reciben atención

focalizada a través de paquetes básicos y los no pobres resuelven sus

necesidades de atención en el mercado, profundizando los procesos de

exclusión y el acceso limitado a servicios integrales de calidad.

Toda esa compleja situación social, económica y de condiciones

sociosanitarias, ha planteado enormes retos para la política social. Para redefinir y

justificar los cambios en las políticas sociales, incluida la política en salud,

empiezan a utilizarse un conjunto de diagnósticos que reconocen situaciones de

pobreza, desigualdades, brechas e inequidades. Es en este proceso de

definiciones, en donde se perfilan las opciones de política, dependiendo de cuál

sea la noción de ciudadanía, la visión de Estado, la perspectiva de gobierno que se

retome, tendrá implicaciones metodológicas en la forma de medir, en la forma de

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obtener y etiquetar los recursos y también en la forma como se van a enfrentar los

problemas, a quién se va a incluir y a quién se dejará fuera.

Para iniciar una breve discusión de los conceptos, yo diría que desigualdad,

pobreza, exclusión e inequidad son conceptos distintos pero interrelacionados.

Estos conceptos hacen referencia a varios de los procesos que comenté antes,

pero cada uno de ellos tiene un énfasis, tiene una característica y también tiene un

grado de politicidad y un grado de contradicción con ciertas políticas económicas y

sociales.

Mencionaba anteriormente que la noción de pobreza se retoma con mucha

intensidad en los últimos quince o veinte años, porque es un concepto que

caracteriza una situación de privación, de carencia, y no hace ninguna referencia al

orden económico que le da origen. Hace referencia a una condición dada: son

pobres. Entonces, no entra en contradicción con políticas económicas generadoras

de esa situación. Mientras que algunos otros términos, como exclusión,

desigualdad, inequidad, hacen referencia a una apropiación diferenciada de

recursos, de beneficios, de satisfactores, y por lo tanto, remiten a situaciones de

poder y de organización social. En este sentido, creo que se debe –es una

recomendación tanto a los académicos como a los hacedores de política-- tener

claridad de qué términos se utilizan y cuál es la perspectiva ética o política de

donde provienen, para conocer sus límites y sus posibles horizontes de visibilidad.

• Desigualdad e inequidad hacen referencia a situaciones en donde se

comparan grupos, pero son grupos que establecen relaciones desiguales y

que se apropian de manera desigual de recursos y satisfactores.

• Pobreza y exclusión se refieren a situaciones de carencia y a población que

queda fuera de los circuitos de desarrollo, de los circuitos de integración

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