Caso Clinici De Emergencias

CASO CLINICO 1

UNIDAD DE URGENCIAS – EMERGENCIAS

Paciente de picadura de abeja:

Paciente de 2 años y 8 meses, ingresa a urgencias tras sufrir una picadura por abeja; se observa edema palpebral, dificultad RESPIRATORIA, está a punto de iniciar un edema de glotis. Se procede a intubar y se administra hidrocortisona.

Preguntas de desarrollo:

1.- ¿cuál es el tratamiento que debe seguirse?

Tratamiento inmediato:

- Mantener vía aérea permeable, oxigenación y ventilación adecuadas

- Colocar al paciente en posición de cubito dorsal con las piernas elevadas

- Control permanente de signos vitales

- Aplicar un torniquete por encima del del sitio de la picadura

- Administrar soluciones salinas

Tratamiento farmacológico:

El tratamiento de elección en todo caso de choque anafiláctico es la administración de epinefrina IM seguida de antihistamínicos orales o parenterales, según el cuadro clínico.

Casos leves y moderados:

1. Administrar epinefrina acuosa 1: 1000; 0,3ml/kg,máximo 0,5 ml/kg, IM; se puede repetir cada 10-20 minutos, hasta 3 dosis.

2. Infiltrar epinefrina acuosa 1: 1000: 0,05-0, 15 ml diluidos en 2ml de solución salina normal, via SC, alrededor del sitio de la picadura

3. Continuar con antihistamínicos: difenhidramina oral, IV, IM, 1-2 mg/kg cada 4-6 h (máximo 100 mg por dosis).

4. Paciente estable y mejorado, continuar con el antihistamínico oral o mejor con corticoides:prednisona 1 .5-2.0 mg/Kg/dia, por 24-48 horas adicionales.

Casos graves y persistentes:

1. Iniciar epinefrina 1:10.000 IV (diluyendo 1 ml de la dilución al 1: 1000 en 9 ml de suero fisiológico). La dosis es 0.01 mg/kg o 0.1 ml/kg de la dilución al 1:10000 en infusión lenta y continua. 1ml (1mg) de epinefrina al 1:10000 diluido en 250 ml de dextrosa al 5%, resulta en una concentración de 4ug /ml, se inicia con 0.1 ug/kg/minuto y se incrementa gradualmente a 1.5 ug/kg/minuto para mantener la presión arterial normal.

2. En ocaciones es necesario utilizar dopamina IV para mantener normo tensión: 5-20 ug/kg/min. Mesclando 150 mg de dopamina con 250 ml de de solución fisiológica o dextrosa al 5 % y con una infusión de 1 ml/kg/h, se obtiene 10 ug /kg/minuto.

3. Añadir además corticoides: Hidrocortisona; 100-200mg IV cada 4-6 h. (máximo 60 mg por dosis).

4. Considerar bloqueadores del H1 y H2 por su acción antihistamínica sinérgica, como la cimetidina 4-5 mg/kg/dosis (máximo 300 mg) IV lento por lo menos en 15 minutos, cada 6-8 h.

5. En caso de bronco espasmo severo:

a. Aminofilina, 6 mg/kg IV en 30 minutos seguidos de una dosis de mantenimiento de 0, 3-0,9 mg/kg/h.

b. Metilprednisolona 1 a 2 mg/kg IV cada 6 h.

6. En broncoespasmo leve:

Solucion nebulizada de albuterol (salbutamol) al 0.5% (5 mg/ml), 0.05-0.15 mg/por dosis en 2-3 ml de solución salina, cada 20 minutos en un periodo de 1-2 h.

O sulfato de metaproterenol o,3 ml de solución al 0,5% en 2,5 ml de solución salina, por inhalación cada 15 a 30 minutos según requerimiento.

2.- ¿cuáles serán las primeras medidas a tomar?

- Mantener vía aérea permeable, oxigenación y ventilación adecuadas

- Colocar al paciente en posición de cubito dorsal con las piernas elevadas

- Control permanente de signos vitales

- Aplicar un torniquete por encima del del sitio de la picadura

- Administrar soluciones salinas

3.- ¿cuánto será la dosis de adrenalina? Y que vías se podría utilizar será: uso subcutáneo, intramuscular, en TET. ¿Cada cuánto?

a. Administrar epinefrina acuosa 1: 1000; 0,3ml/kg,máximo 0,5 ml/kg, IM; se puede repetir cada 10-20 minutos, hasta 3 dosis.

b. Infiltrar epinefrina acuosa 1: 1000: 0,05-0, 15 ml diluidos en 2ml de solución salina normal, via SC, alrededor del sitio de la picadura

c. Continuar con antihistamínicos: difenhidramina oral, IV, IM, 1-2 mg/kg cada 4-6 h (máximo 100 mg por dosis).

d. MEDICACIÓN DE INTUBACIÓN

Antes de iniciar la intubación, habrá que comprobar la existencia de una catéter venoso permeable, y de no ser así, habrá que canalizar una vía venosa por la que infundiremos los fármacos. Se recomienda la preparación al menos de dos dosis de cada fármaco por si la intubación no se consigue al primer intento y fuera preciso repetir la pauta.

Los fármacos utilizados en la intubación se pueden clasificar en tres grupos principales. Por orden de administración, estos serían:

1º Atropina

2º Anestesia-sedación-analgesia

3º Relajación

1º) ATROPINA: se utiliza casi siempre, para disminuir el riesgo de bradicardia refleja al estimular la vía aérea. Puede no administrarse en caso de taquicardia importante.

2º) ANESTESIA-SEDACIÓN-ANALGESIA: se utilizan los fármacos anestésicos y sedantes para reducir la agitación y la sensación de intranquilidad que produce esta técnica. Es recomendable asociar un analgésico en la intubación, ya que la laringoscopia puede ser dolorosa.

Dentro de los fármacos anestésicos y sedantes encontramos:

Benzodiacepinas como el midazolam, diazepam o clonacepan (con efecto ansiolítico e hipnótico)

Barbitúricos como el tiopental o el fenobarbital (efecto sedante e hipnótico)

Anestésicos como la ketamina (con distinto efecto analgésico, sedante o hipnótico según la dosis)

La elección dependerá del estado del paciente (Tabla 6):

SITUACIÓN DEL NIÑO SEDANTE DE ELECCIÓN

Normotensión

Normovolemia Tiopental

Hipotensión

Hipovolemia

Fallo cardiaco Midazolam

Diazepam

Etomidato

Ketamina

Status asmático Ketamina

Propofol

Status epiléptico Tiopental

Propofol

Hipertensión intracraneal Lidocaína + Tiopental o Etomidato

Tabla 6: anestésicos-sedantes de elección según patología

Los analgésicos que se utilizan con más frecuencia son la ketamina y el fentanilo:

Ketamina: se emplea en técnicas de inducción rápida y cuando hay hipotensión, hipovolemia o broncoespasmo

Fentanilo: usado en situación de normotensión, normovolemia, insuficiencia cardiaca o hipertensión pulmonar

3º) RELAJANTE MUSCULAR: su función es relajar la musculatura respiratoria y facilitar la ventilación mecánica o manual con bolsa autoinflable. Es imprescindible siempre sedar y analgesiar al niño previamente, ya que de otro modo, el niño estará despierto, con dolor y consciente, pero totalmente bloqueados sus músculos.

Hay dos grupos de relajantes musculares:

Despolarizantes: succinilcolina

No despolarizantes: vecuronio, rocuronio y atracurio

Encontraremos una serie de situaciones en las que estará contraindicado el uso de unos u otros (ver Tabla 7).

RELAJANTES MUSCULARES CONTRAINDICACIONES

Succinilcolina Hiperpotasemia

Politraumatismo

Quemaduras

Hipertensión intracraneal

Lesión globo ocular

Denervación anatómica o funcional (lesión medular, atrofia espinal...)

Déficit de colinesterasa

Vecuronio

Rocuronio

Atracurio Vía aérea difícil

Imposibilidad de ventilar con mascarilla (contraindicaciones relativas)

Tabla 7: contraindicaciones de uso de relajantes musculares

FÁRMACO INDICACIONES DOSIS

(mg/kg) TIEMPO INICIO(min) DURACIÓN

(min) EFECTOS SECUNDARIOS

ATROPINA Si no hay contraindicación 0,01-0,02(minima0,1 y máxima ) 0,5 30-90 Taquicardia

Midriasis

Visión borrosa

Sequedad boca

MIDAZOLAM Hipovolemia

Hipotensión

Fallo cardiaco 0,1-0,3 <2 20-30 Hipotensión a dosis altas

Nauseas / vómitos

PROPOFOL Broncoespasmo

Hipertensión pulmonar

Status epiléptico 2-3 0,5 5-10 Apnea

Hipotensión

Bradicardia

ETOMIDATO Inestabilidad hemodinámica 0,3 <0,1 5 Supresión adrenal

Mioclonias

TIOPENTAL Inducción rápida

Status epiléptico

Hipertensión intracraneal 3-5 0,5 5-10 Hipotensión

Disminución gasto cardiaco

KETAMINA Inducción rápida

Hipotensión

Broncoespasmo 1-2 0,5 5-10 Hipertensión

Bradicardia

Alucinaciones

Aumento secreciones

FENTANILO Fallo cardiaco

Hipertensión pulmonar 1-5 mcg/kg

5-25mcg/kg 3-5 30-60 Bradicardia

Hipotensión

Tórax rígido

Vómitos

LIDOCAINA Hipertensión intracraneal 1 3-5 30-60 Hipotensión

Arritmias

Convulsiones

SUCCINILCOLINA Inducción rápida

Vía aérea difícil 1-2 0,5 4-6 Hiperpotasemia

Hipernatremia maligna

Fasciculaciones

ROCURONIO Inducción rápida 1 <1 30-40 Taquicardia

Liberación de histamina

VECURONIO Inducción clásica 0,1-0,3 1-2 30-60 Liberación histamina

ATRACURIO Insuficiencia renal

Insuficiencia hepática 0,1 2 30 No-liberación histamina

Tabla 8:

4.- ¿Cuál será el material específico para intubar, según la edad del niño? ¿Qué otros medicamentos se administran?

2.1.-MATERIAL

fuente de oxígeno con caudalímetro

mascarilla facial transparente y bolsa autoinflable del tamaño adecuado (AmbúR). (ver punto 3.1.1.)

goma conectora de la fuente de oxígeno y el balón autohinchable

cánula orofaringea (GuedelR) del tamaño adecuado (ver

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