Guía de valoración Médico-Quirúrgico

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Datos bibliográficos e institucionales:                                    Fecha                                               .

                                                                                                     Fecha de ingreso_______________

Nombre  ____                                                                                                      Género __________  

Edad _______________________ Estado Civil ___________soltera__________________              

Escolaridad _______                                 Ocupación actual ___________           __________

Religión ________             __Domicilio                              ________Teléfono                         _____

Número de afiliación                     __________Servicio ____M.I._________ Cama _______________

Ingreso económico familiar mensual _________________________________________

Motivo de la visita o principal problema _________________   _______________

Diagnóstico médico ______________________________________________________ 

Tratamiento médico actual ___________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes

Enfermedades anteriores ____________________ ______________________

_______________________________________________________________________________

Historia familiar de enfermedad __                                                                         _________

_______________________________________________________________________________

Historia de la enfermedad actual ____      ___________________________________________

_______

I Patrón percepción / mantenimiento de la salud.

Servicios con los que cuenta la casa – habitación especificar: ____                          ____________

Características higiénicas de la vivienda, especificar: ___                                                             .

Hábitos higiénicos que practica el usuario en el hogar, especificar: _______________

Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar: ______________

Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?_____________         

___________________________________________________________________________

Existencia de hacinamientos en el hogar (     )

Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?______________________________________________________________________________________________________________________________________

Existencias de alteraciones físicas o mentales en el usuario que puedan desencadenar un accidente (SI) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? ___                                  _______

Percepción sobre su estado de salud habitual, especificar:                                                  ________

_______________________________________________________________________________

Interés por el cuidado de su salud  (   ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Asistencia periódica al médico (   ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?                                     . ______________________________________________________________________

Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿Cuál? _______________________

_______________________________________________________________________________

Seguimiento del tratamiento médico (  ) en caso negativo, especificar ¿Por qué? ______________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Existencia de automedicación (  ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuál? ___________________

_______________________________________________________________________________

Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud (   ) en caso negativo, especificar ¿Por qué? ______________________________________________________________________

Existencia de algún tipo de alergia (   ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuál y a qué? _________

_______________________________________________________________________________

Existencias de toxicomanías (   ) en caso afirmativo, especificar        ¿Cuáles?       ¿Frecuencia? y ¿cantidad?______________________________________________________________________

II Patrón Nutricional / metabólico

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Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha).

______________________________________________

Existencia de cambios recientes en el peso (   ) en caso afirmativo, especificar: ______________

_______________________________________________________________________________

Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar: ________                     ____

Restricciones dietéticas (     ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? ______________________

_______________________________________________________________________________

Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad: _______                                __________

_______________________________________________________________________________

Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria (   ) en caso negativo, especificar ¿Por qué? ____________  ________________________________

_______________________________________________________________________________

Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar ¿cantidad?  __________________ _____________________________________

Existencias de problemas con las defensas del organismo (   ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles ?_________________________________________________

______________________________________________________________________________

Existencia de alergias o intolerancias alimentarias (   ) en caso afirmativo, especificar: __________________________________________________________

III Patrón de eliminación

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Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

_______________________________________________________________________________

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia __ ________

_______________________________________________________________________________

Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar _________

Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia:   _________

Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar: __                                       _____  

Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( ) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles? __________             _____________________________________

______________________________________________________________________________

Medidas utilizadas para facilitar la micción (   ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? _______________________________________________________

IV patrón actividad/ejercicio.[pic 4][pic 5]

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