Guia de valoración enfermería

GUIA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

BASADA EN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORIE GORDON

1. SECCIÓN

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Datos básicos de ingreso:  Nombre:                     (Siglas) _____________ Edad: _______ Sexo: _____

Fecha: _____________ Hora: _________ Persona para contactar: (siglas) ______________________

Teléfono: ________________Domicilio: ___________________________________ Llegó de – Hogar

Solo: __________ Hogar con familia: _____________  sin hogar: __________ Otro: ______________

(Especifique) Llegada:  Por su propio pie: ___________ Otras: _______________________________

Motivo de hospitalización y/o solicitud de atención: _________________________________________

Último ingreso en el hospital – Fecha: ________________   Motivo: ___________________________

Antecedentes Personales

Patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos y/o quirúrgicos indicados _____

_________________________________________________________________________________

No patológicos como: (Inmunizaciones, Acontecimientos de su importancia del nacimiento y/o su crecimiento ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Heredo familiares de los padres, hermanos, tíos sobre todo enfermedades padecidas y/o causas de defunción o relacionados con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de enfermería ___

__________________________________________________________________________________

(Especifique edades si hay defunciones).

Instrucciones Llenar espacios con una X de los datos que se encuentran presentes en la valoración (objetivos y subjetivos), ampliar o describir en aquellos que requieren especificar y recordar que la primera sección son datos subjetivos y resto objetivos).

Patrones de salud

1.- Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud

a.  Historia de su salud: Muy buena _______   enfermiza: _______ regular: ______ Especifique: _____

b.  Como la percibe en este momento:  Bien _________    regular _________   mal ___________

c.  Hábitos de cuidado bucodental:  3 veces al día __________ 2 o menos _________ Nunca _______

d.  Hábitos de higiene general.  Baño diario _______ cada tercer día _______ otros ______________

     (Especifique)____________________________________________________________________

• Cambios de ropa al bañarse ____________ cambios de ropa sin baño __________________
• Lavado de manos: Si _____________  No ____________ a veces _____________________
• Antes y después de comer _______   antes y después del uso del sanitario: Si ____ No ____

e. Consumo de tabaco: Si ___ < de 1 cajetilla al día: _____ de 1 o más cajetillas al día _________

    Tiempo que fumó: _______nunca ________ lo dejó (fecha) _________ Otros (especifique): ______

• Bebidas con contenido alcohólico: Si ____ tipo y cantidad: al día _____ a la semana _______

Al mes _____ lo dejo (fecha) ____________ tiempo que consumió _________ nunca ______

• Otras sustancias: Si _____ No _____ (especifique tipo y frecuencia) ____________________ __________________________________________________________________________.
• Presencia de alergias (a/medicamentos, alimentos, ropa, etc.) Si ________        No _______ tipo de reacción _______________________________ (especifique) ___________________
• Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enfermo): Si ___ periodicidad ____ No ___ Motivos: _____________________________________ (especifique) ____________________ Revisión dental  Si ______  periodicidad _______   No _______
• Realización de ejercicio   Si _____  (especifique) _____________________________ No ___
• Tratamiento, remedios caseros o de otro tipo que utilizaba y actual: Si _______  No _______ (especifique)________________________________________________________________
• Conoce la causa de su hospitalización y el objetivo  Si _______  (especifique cual) _________ _________________________________________ no _______.
• Sigue el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería:

Si _____  No _____ (brevemente cuales): _________________________________________

f. Condiciones de la Vivienda.

• Material de construcción: Concreto ____ lámina ____ otros ____  (especifique): ___________ Ventilación natural ___ artificial ___ No. de habitaciones _____ usos ____ (especifique) ____ ______________________________________________________________________.
• Iluminación natural _____   artificial _______ Especifique: ____________________________
• Mobiliario, acorde a las necesidades básicas. Si _____ No ______ (especifique) __________ ______________________________________________________________________.
• Disposición de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje ____ fose séptica _____ letrina ____ pozo negro _____ otros _______.
• Ubicación del sanitario: Afuera de vivienda.  Si ______  No _____
• Aseo diario de la vivienda: Si ___ No ___ (especifique) _______________________________
• Medidas de control de vectores: Si ____ No ____ (especifique) ________________________
• Convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda: Si ____ No ____ (especifique) __ ___________________________________________________.

2.- Patrón Nutricional/Metabólico

- Peso _______ Talla ________IMC _______ temperatura ________ laboratorios _______________

Dieta y/o complementos específicos: número de comidas al día ____ menú día típico:      (especificar) tipo y cantidad.   Desayuno _______________    comida _______________    cena _______________                                                    

                                                   [pic 2][pic 3][pic 4][pic 5][pic 6][pic 7]

• Alimentos que desagradan: _____________________________________________________
• Ingesta de líquido al día ______________ (especificar tipo y cantidad) ___________________ apetito normal ______ aumentado _______ disminuido (especificar) ____________________ presencia de nauseas ___________ vómitos _________ otros: ________________________
• Variaciones de peso (últimos 6 meses): ninguno ____ aumento ____ disminuyó ____ especifique en _____________kg.
• Dificultades para la deglución: Ninguna _____ a sólidos _____ a líquidos _____ (especifique) _____________________________________________.
• Problemas piel y/o cicatrización: Ninguno _______ Anormal _______ (exantemas, sequedad, exceso de transpiración, etc.) Especifique _________________________________________
• Cuero cabelludo-cabello, cambios: Si _______    No ______.
• Dificultades para la deglución: Ninguna _______ a sólidos _____ a líquidos _____ (especifique) ________________________________________________________________
• Problemas piel y/o cicatrización: Ninguno _______ Anormal ______ (exantemas, sequedad, exceso de transpiración, etc) especifique _________________________________________
• Cuero cabelludo-cabello, cambios: Si _______  No _______
• En uñas: Si ______ No _____ (especifique) _______________________________________
• Referencia de dolor abdominal ___ agruras ___ distensión ____ Sondas nasogástrica _____ succión gástrica _____ nutrición parenteral-enteral _____ gastrostomía ______ (especifique) ________________________________________________________________.

3.- Patrón de Eliminación

Hábitos de evacuación intestinal. Frecuencia al día _____ fecha de última defecación ____ dentro de limites normales _____ uso de laxantes y supositorio _______.

• Presencia de estreñimiento ____ diarrea ____ hemorroides ____ sangrado ____ ostomías __ (especifique) _______________________________________________ Incontinencia _____ flatulencia _____ aparatos auxiliares _____ (especifique) _____________________________
• Hábitos de evacuación urinaria dentro de limites normales: Si ______ No _____                    Presencia de: distensión vesical ____ dolor ____ ardor ____ prurito ____ retención ____ incontinencia ___ incontinencia al esfuerzo ____ urgencia diurna ____ urgencia nocturna ___ Alteraciones (sangre, turbiedad) fuerza y/o cambios en continuidad de la emisión: Si__  No__ Tiempo (especifique) ____________________________________________________. Referencia de sudoración habitual y/o cambios en ella: Si _____  No _____.

4.- Patrón Actividad y Ejercicio

- T/A ___________ respiración ________ pulso ______ tipo y características ___________________

1. Referencia de cambios en función cardiaca al realizar actividades cotidianas: Si ____ No ____           Especifique (palpitaciones. Lipotimias, presencia de marcapaso necesidad de parar la acción) ___________________________________________________________________________.
2. Ha sentido cambios en patrón respiratorio: Si ______ No ______ especificar (fatiga, disnea el caminar, al comer, subir escaleras, al estar acostado a que distancias) __________________ ______________________________________________________________________.
3. Referencia de cambios en estado vascular periférico: Si ____ No ____ especifique (Distensión venosa yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, red venosa alterada, parestesias, etc.)
4. Referencia de cambios neuromusculares: Si _____ No _____      especifique (calambres, disminución de la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, antecedentes de fracturas, etc.)
5. En tiempos libres que actividades realiza: Recreativas ____ domésticas ____ especificar  (salida, paseo, ver televisión, etc.)

Nota: Valorar capacidad de realización con los siguientes valores que al ser detectados marcará con una X en la casilla que corresponda.

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