GUÍA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD USUARIO MEDICO QUIRÚRGICO

GUÍA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD USUARIO MEDICO QUIRÚRGICO.

FECHA DE VALORACION: 24/09/2021

• DATOS BIBLIOGRÁFICOS:

NOMBRE:      Peña Gutierrez Ernesto José.              GENERO:   Masculino       EDAD:     54 años

ESCOLARIDAD:    Secundaria     OCUPACION:       Albañil.         RELIGIÓN:     Católico          .

ESTADO CIVIL     Casado         NUMERO DE HIJOS:      6 hijos (2 mujeres y 4 hombres) DOMICILIO Y TELÉFONO:      Gobernador Curiel  # 687 Colonia Miravalle 3331546732           .

PERSONAS CON LAS QUE VIVE:          Esposa, su hija con sus dos nietos                              .

NUMERO DE PERSONAS QUE TRABAJAN: 2 INGRESO ECONÓMICO MENSUAL: __$8,000___

• DATOS INSTITUCIONALES.

NUMERO DE AFILIACIÓN/REGISTRO: 0469-67-04005-3M1967ORD 

FECHA DE INGRESO: 18-09-2021

SERVICIO DE INTERNAMIENTO:  Medicina Interna   NUMERO DE CAMA:  1041

• DATOS MÉDICOS

MOTIVO DE INTERNAMIENTO: Complicaciones de pie diabético, hiperglucemia e hipertensión arterial                                                                                                                                             .

DIAGNOSTICO:   Diabetes Mellitus+Pie diabético izquierdo+ Hipertensión arterial                     .

TRATAMIENTO: Meropenem 1gr vía intravenosa cada 8 horas, Metamizol sódico 1gramo vía intravenosa cada 8 horas por razón necesaria, Losartán 50mg vía oral cada 8 horas, Enoxoparina 40 mg Vía subcutánea, Omeprazol 40mg vía intravenosa cada 24 horas, Insulina NPH 20 Unidades por la mañana y noche, Esquema de insulina rápida (glucemia 150  0 Unidades de insulina de acción rápida (UIAR), 150-200 2 UIAR, 200-250 4 UIAR, 250-300 6 UIAR, ˃300  8UIAR avisar a medico de guardia,  glicemia capilar por turno, Solución salina más 20 mEq de KCL 1000ml para 8 horas. Dieta para diabético e hipertenso. Se solicito interconsulta angiología quien determina por la infección y afectación de la osteomielitis prepara para pasar al paciente a quirófano para amputación del pie izquierdo.[pic 1]

• ANTECEDENTES

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD (antes de la actual): El paciente es diagnosticado desde hace 5 años con diabetes e hipertensión arterial, en el 2018 se diagnostica hipertensión arterial, sin un régimen terapéutico especifico debido al mal apego del paciente al tratamiento que se le ha otorgado, hace 12 años sufre caída de un andamio sufriendo fractura de tibia y peroné en pie izquierdo colocándose placa interna en ambos huesos.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: El paciente refiere que desde hace tiempo se lastimo el pie izquierdo en el trabajo, apareciéndole una ulcera en la planta del pie, se estuvo tratando con pomadas y remedios caseros en los últimas semanas, se percató de un olor fétido, presencia de cuadros febriles, agotamiento y malestar general, su hija lo trajo al servicio de urgencias por verlo decaído, se realiza exploración física identificando ulcera en pie diabético grado 3 escala de Wagner con osteomielitis, se realizan estudios de laboratorio y radiografía de pie izquierdo, en el momento de llegada el paciente se encuentra con hipertermia, hipertenso e hiperglucémico.

HISTORIA FAMILIAR DE LA ENFERMEDAD: Madre finada por complicaciones de diabetes mellitus, padre finado por infarto agudo a miocardio, hermano finado por insuficiencia renal aguda.

1. PATRÓN PERCEPCIÓN MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

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