Historia clinica: pancreatitits
Enviado por Josè Raùl Carpio Zùñiga • 7 de Mayo de 2023 • Tareas • 887 Palabras (4 Páginas) • 22 Visitas
Historia Clínica
Datos de Identificación:
Nombre: Antonio Hernández Martínez
Edad: 47 años
Género: Masculino
Ocupación: Empleado de oficina
Estado Civil: Casado
Motivo de Consulta:
El paciente acude a consulta por dolor abdominal en hipocondrio derecho, de intensidad variable y de aproximadamente 6 meses de evolución.
Padecimiento Actual:
El paciente refiere dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho, que se irradia hacia la espalda y el hombro derecho, asociado a náuseas y vómitos ocasionales. El dolor se presenta principalmente después de la ingesta de alimentos grasos o fritos. No ha presentado fiebre, ictericia, diarrea, ni otros síntomas.
Antecedentes Personales:
El paciente refiere haber sido diagnosticado con hipertensión arterial hace 10 años, la cual se controla con medicamentos. No tiene antecedentes de cirugías ni hospitalizaciones previas. Niega consumo de alcohol, tabaco o drogas.
Antecedentes Heredofamiliares:
El paciente refiere antecedentes de diabetes mellitus en su madre y de hipertensión arterial en su padre. No hay antecedentes familiares de cáncer ni de enfermedades hepáticas.
Hábitos de Vida:
El paciente lleva una alimentación adecuada, pero reconoce que en ocasiones consume alimentos grasos. Realiza poca actividad física debido a su trabajo sedentario.
Exploración Física:
El paciente se encuentra en buen estado general, con signos vitales dentro de parámetros normales. Al examen físico abdominal, se encuentra dolor a la palpación en hipocondrio derecho, sin signos de peritonismo ni ictericia. El resto de la exploración física es normal.
Estudios de Laboratorio:
Se solicita una serie de estudios de laboratorio para evaluar el cuadro clínico, los cuales incluyen hemograma completo, perfil bioquímico, función hepática y pruebas de coagulación. Los resultados muestran una elevación de los niveles de bilirrubina total y de la fosfatasa alcalina, aumentos de niveles de amilasa y lipasa, aumento en los niveles de glóbulos blancos y en los índices de colesterol y triglicéridos.
Diagnóstico por Ultrasonografía:
Se realiza una ecografía abdominal, la cual muestra la presencia de múltiples cálculos en la vesícula biliar, engrosamiento de la pared vesicular mayor a 4mm y signos de edema en pared, siendo compatible con un cuadro de colecistitis crónica litiásica.
Plan de Tratamiento:
Se inicia tratamiento médico con analgésicos y antibióticos, así como modificaciones en la dieta para evitar alimentos grasos y fritos. Sin embargo, debido a la persistencia de los síntomas y la presencia de cálculos, se decide programar una colecistectomía laparoscópica electiva. Se le da al paciente información sobre el procedimiento quirúrgico y se programan los estudios preoperatorios necesarios.
Nota de Ingreso Hospitalario
Fecha: [14 de abril de 2023]
Hora: [11:35 am]
Datos de Identificación:
Nombre: Antonio Hernández Martínez
Edad: 47 años
Género: Masculino
Ocupación: Empleado de oficina
Estado Civil: Casado
IMC: 22
Motivo de Ingreso:
El paciente es ingresado a nuestra institución médica con el fin de realizar una colecistectomía laparoscópica electiva.
Padecimiento Actual:
El paciente acude a nuestro hospital por presentar dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho, de intensidad variable y de aproximadamente 6 meses de evolución, que se irradia hacia la espalda y el hombro derecho, asociado a náuseas y vómitos ocasionales.
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