PAE Paciente con hemoneumotórax traumático

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ESTRUCTURA PARA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1. PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

Paciente de sexo masculino de 46 años, ingresa al área de emergencias del Hospital León Becerra Camacho a las 02 horas del día 07 de mayo trasladado en ambulancia por personal de cuerpo de bomberos por presentar herida penetrante en tórax posterior región subcostal derecha profunda por arma cortopunzante con sangrado activo, en la tomografía no se evidencia liquido libre en cavidad, hay presencia de hemoneumotorax derecho, paciente refiere dolor de gran intensidad, signos vitales, presión arterial 103/65, temperatura 36 °C, frecuencia cardiaca 91, frecuencia respiratoria 24, saturación de oxigeno 96% al ambiente. Al momento del examen físico, paciente inquieto, estable hemodinamicamante, álgido. Es trasladado al área de quirófano para procedimiento: Pleurotomía sin complicaciones, posteriormente es llevado a sala de hospitalización- cirugía.    

1. ANAMNESIS DEL PACIENTE

1. DATOS PERSONALES (sexo, edad, lugar de residencia, profesión, entre otros datos relevantes)

Numero de Cedula: 0927733873

Sexo: Masculino

Edad: 46 años

Lugar de residencia: Milagro- Calle Atahualpa

Profesión: Obrero

Fecha de nacimiento: 1976-01-20

Raza: Mestizo  

1. APP – APF – APQX – GINECOBSTÉTRICOS – ALERGIAS, ETC.

Antecedentes patológicos personales: No refiere

Antecedentes patológicos familiares: No refiere

Antecedentes quirúrgicos: Ninguno

Antecedentes Ginecobstetricos: No aplica

Antecedentes alérgicos: No refiere

1. MOTIVO DE INGRESO – DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN.

Motivo de ingreso: Herida penetrante en tórax posterior región subcostal derecha profunda.

Días de hospitalización: 0 días (fecha de ingreso: 2023-05-7 02:10)

1. DIAGNÓSTICO MÉDICO PRESUNTIVO/DEFINITIVO

Diagnostico medico presuntivo: Otros traumatismos especificados del abdomen de la región lumbosacra y de la pelvis, CIE 10: S398

Diagnóstico médico definitivo: Hemoneumotorax traumático, CIE 10: S272

1. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1. VALORACIÓN CÉFALO-CAUDAL

Aspecto General:

• Edad: 46 años
• Raza: Mestizo
• Estado nutricional: Ectomorfo
• Coloración: Pálido
• Mantiene un aspecto intranquilo

Constantes vitales:

• Temperatura: 36ºC
• Frecuencia cardiaca: 91 lpm
• Frecuencia respiratoria: 24 rpm
• Presión arterial: 103/65 mmHg
• Peso: 65 Kg
• Talla: 1,75 cm

Examen físico

-Cabeza normocefálica, ojos simétricos, marcha antiálgida

-Mucosas orales húmedas, piel pálida

-Cuello, no adenomegalias

-Tórax simétrico, signos de dificultad respiratoria leve, abolidos en base pulmonar derecha murmullo vesicular, ruidos cardiacos rítmicos

-Abdomen blando depresible, no signos de irritación peritoneal

-Extremidades simétricas, no edema de los miembros inferiores

-SNC Glasgow 15/15, fuerza y sensibilidad conservada en los 4 miembros.

1. PATRONES DISFUNCIONALES

Patrón I- Percepción / Control de la Salud

El individuo presenta un riesgo aumentado de invasión por microorganismos patógenos al estar hospitalizado en el nosocomio.

Patrón 4 – Actividad/Ejercicio

Valoración de la movilidad: refiere malestar general, dolor, cansancio, fuerza disminuida en extremidades inferiores.

Patrón 10 - Adaptación / Tolerancia al estrés

Manifiesta sentir dolor en sitio de herida quirúrgica que puntúa en la escala EVA 9/10.  

1. PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS (FORMATO PAE)

PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

• Dominio 12: Comodidad / Clase 1: Comodidad física

Dolor agudo RELACIONADO CON intervención quirúrgica MANIFESTADO POR escala EVA 9/10 expresión física y verbal.    

• Dominio 4: Actividad/ reposo/ Clase 4. Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Disminución de la tolerancia a la actividad (00298) relacionado con debilidad generalizada manifestado por expresión verbal de fatiga, dolor y debilidad.

• Dominio 11: Seguridad - Protección / Clase 1: Infección

Riesgo de infección de la herida quirúrgica (00226) RELACIONADO CON aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos.

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