Taller de Gestion de Riesgos

TALLER FINAL MODULO I

Nombre: Patricia Paredes Ojeda

1. Caso. Evento Adverso

Paciente varón de 85 años programado para cirugía de prótesis total de cadera, sin antecedentes de importancia.

Paciente ingresa a la clínica al servicio de Hospitalizacion de acuerdo a lo indicado por médico traumatólogo, es conducido a Sala de Operaciones donde se le realiza el procedimiento de prótesis total de cabeza de fémur dercho, cirugía y anestesia cursan sin complicaciones. Paciente es transferido a la Unidad de Recuperación Post anestésica con evolución favorable, es dado de alta de la unidad de recuperacion

Paciente es llevado a su habitación en la Unidad de Hospitalizacion donde recibe cuidados médicos y de enfermería de acuerdo a lo indicado por su médico tratante.

Luego de 5 días de Hospitalizacion y evolución favorable, médico visita por la noche (7:00 pm) e informa  al paciente que se encuentra en condiciones de alta, y que podía retirarse al día siguiente luego del trámite administrativo correspondiente. Al día siguiente paciente amanece con signos y síntomas de diestres respiratorio por lo que el médico responsable de Hospitalizacion evalúa y se comunica por vía telefónica con médico traumatólogo, quien indica se proceda con el alta de acuerdo a lo indicado. Familia procede a trasladar a paciente a casa.

Paciente cursa con evolución tórpida en casa por lo que acuden al servicio de emergencia de la Clínica y se hospitaliza al paciente en UCI con un síndrome de dificultad respiratoria motivo por el cual es conectado a un ventilador Mecanico, paciente cursa con evolución tórpida y finalmente fallecen la UCI.

Luego de la evaluacion del caso post mrtem se concluye que el paciente curso con un cuadro de Tromboembolismo Pulmonar.

1. Contexto general.

Factores internos

El contexto general del evento centinela comentado  se desarrolla en un Clínica Privada en Peru que estaba cursando un proceso de auto evaluación de la calidad para optar  por la Acreditación Nacional, sin embargo dentro de la organización la cultura de seguridad del paciente se encontraba en desarrollo, existía un proceso de reporte de eventos  e incidentes que alcanzaban a 100 reportes por mes, la gestión de la Clinica iniciaba un enfoque no punitivo hacia la mejora continua y con un conocimiento sobre calidad y seguridad del paciente básico.

Factores externos

A nivel de sistema de salud, el sector salud de Peru, el Ministerio de Salud a traves de la Superintendencia de Salud venía desarrollando una campaña de supervisión de condiciones mínimas de estructura y procesos de los establecimientos de salud, de acuerdo a las normas nacionales, que corresponden a normas establecidas años atrás. Todas las supervisiones tenian la posibilidad de tener observaciones que podian poner al establecimiento de salud a riesgos de multas.

Los pacientes que acuden a la Clinica asimismo son altamente demandantes en aspectos relacionados a los resultados de la enfermerdad, se espera éxito del tratamiento propuesto lo cual debe ir acompañado de acceso a la informacion, precios accesibles y muy poca tolerancia al error o resultados no esperados tanto en los procesos administrativos como en los procesos asistenciales.

Los profesionales medicos por otra parte actuan de forma defensiva frente a posibles procesos legales lo cual se ve reflejado en las anotaciones de la historia clinica. Es importante señalar que los medicos comparten tiempos de atencion con otras instituciones privadas o del estado. En ese sentido los otros profesionales de la salud toman un rol preponderante y de liderazgo frente a la conduccion de los servicios.

1. Existencia de Programa, Proyecto, Guías o Normativas.

Considerando que el evento centinela se desarrollo en la Unidad de Hospitalizacion, el analisis a continuacion corresponde a esta Unidad:

La Unidad de Hospitalizacion no cuenta con un programa establecido de Calidad mas se adhiere al Plan de Calidad de la Clinica, el cual tiene como eje central el proceso de autoevaluacion y acreditacion de la norma nacional peruana.

Se cuenta con la Guia de Practica Clinica de las siguientes patologias:

1. Tromboembolismo Pulmonar
2. Protocolo de Paro Cardiorespiratorio o Protocolo del Codigo Azul.

No se cuenta con una Guia de Manejo de pacientes que requieran un cambio de protesis de cadera.

En cuanto a las normas de la Clinica, se cuenta con la normativa referente al proceso de altas hospitalarias en donde establece claramente, que el alta hospitalaria se realiza presencialmente posterior a la evaluacion por el medico tratante, quien es el unico profesional responsable de la misma.

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