Tratamiento cognitivo-conductual en un caso de trastorno dismórfico corporal

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Tratamiento cognitivo-conductual en un caso de trastorno dismórfico corporal[pic 4]

Cognitive-behavioral treatment of body dysmorphic disorder: a case report

J. BARRACA MAIRAL*[pic 5]

RESUMEN

Se presenta el tratamiento de un sujeto diagnosticado con Tras - torno Dismórfico Corporal (TDC). La intervención incluyó entrena - miento en relajación, exposición en vivo con prevención de respues - ta y reestructuración cognitiva. Tras la intervención aparecieron cambios notables en tres medidas pre-tratamiento: depresión (BDI), ansiedad (STAI-A/E) y en una escala de cinco items de percepción subjetiva del problema (EPSP). También se redujeron considerable - mente tres conductas problema identificadas. Un breve seguimiento mostró que los beneficios terapéuticos se mantuvieron durante los siguientes cuatro meses.

ABSTRACT

Treatment for a patient with Body Dysmorphic Disorder (BDD) is here put forward. Therapy included relaxation training, in vivo exposure plus response prevention and cognitive restructuring. As a response to this treatment remarkable changes in three pre-treatment measures appea - red: depression (BDI), anxiety (STAI-A/E) and in a problem subjective perception scale of 5 items (EPSP). Three target behaviors were also reduced. A brief follow-up (4 months) showed that therapeutic benefits persisted.

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* Grupo Alcalá 117. C/ Alcalá 117, Bajo Derecha. Madrid 28009. Tlf.: 91 435 15 30. Fax: 91 435 47

1. E-Mail: jbarraca@correo.cop.es

PALABRAS CLAVE

Trastorno dismórfico corporal, estudio de casos, terapia cognitivo conductual, exposición con prevención de respuesta.

KEY WORDS

Body dysmorphic disorder, single case reports, cognitive-behavioral therapy, exposure plus response prevention.

INTRODUCCIÓN

El Trastorno Dismórfico Cor- poral (TDC) se define, básica- mente, como una preocupación desmedida por un defecto imagi- nario o muy exagerado por el sujeto, de la apariencia física. De acuerdo con Neziroglu y Yar- yura-Tobias (1997), en el TDC se encuentran dos síntomas nucleares: (1) una percepción distorsionada de la propia ima- gen, y (2) ideas sobrevaloradas. Los criterios diagnósticos del DSM-IV (APA, 1994), que inclu- yen algunas modificaciones cla- rificadoras respecto a los del DSM-III-R, se recogen en la tabla 1

En su exhaustiva revisión de la literatura, Phillips (1991) ha puesto de manifiesto que las

preocupaciones más frecuentes se relacionan con defectos facia- les (arrugas, granos o manchas, cicatrices, marcas vasculares, acné, palidez, enrojecimiento, asimetría o desproporción facial, excesivo vello, calvas y temor a la calvicie); igualmente, son fuente de insatisfacción los defectos en la forma, tamaño y otras características de la nariz, los ojos, los párpados, las cejas, las orejas, la boca, los labios, los dientes, la mandíbula, la barbilla, las mejillas o la cabeza. Pero casi cualquier otra parte del cuerpo puede convertirse en o       b        j        e        t        o de preocupación (genitales, senos, nalgas, abdomen, bra- zos, manos, pies, piernas, cade- ras, hombros, columna vertebral o piel). Aunque lo más frecuente

TABLA 1

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico del TDC[pic 7][pic 8]

es que las quejas de los pacien- tes sean muy concretas, tam- bién resulta habitual que aparez- can sujetos con preocupaciones corporales más inespecíficas o vagas. Se han descrito algunos casos en que la zona del cuerpo objeto de malestar cambió al cabo del tiempo.

Los pacientes con TDC (ante- riormente denominado dismorfo- fóbico) pasan mucho tiempo examinando sus “defectos” y tra- tan de ocultarlos con maquillaje, ropas, sombreros o peinados especiales (Rosen, Reiter y Oro- san, 1995b). Habitualmente, solicitan de sus familiares o personas de confianza pala- bras tranquilizadoras (Warwick, 1995), pero estos comporta- mientos sólo parecen tener un efecto de alivio a muy corto plazo. La evitación social y labo- ral por causa del trastorno pue- den resultar muy acusadas; asi- mismo, son normales síntomas de depresión, baja auto-estima, obsesiones y compulsiones, ais- lamiento y trastornos de perso- nalidad (Neziroglu y Yaryura- Tobias, 1997; Veale, Gournay, Dryden, Boocock, Shah, Willson y Walburn, 1996). Si bien existe todavía poca información al res- pecto, parece que la incidencia por sexos es más o menos equi- valente, su inicio se localiza, sal- vando raras excepciones, en la

etapa adolescente y el curso suele ser continuo con pocos intervalos sin síntomas, aunque cabe la posibilidad de que su intensidad varíe a lo largo del tiempo (APA, 1994).

A pesar de que el DSM-IV incluye el TDC entre los trastor- nos somatoformes, algunos auto- res estiman más conveniente caracterizarlo como un problema de ansiedad, singularmente vin- culado con el trastorno obsesivo- compulsivo (Hollander y Phillips, 1993; McKay, Neziroglu y Yaryu- ra-Tobias, 1997; McElroy, Phillips y Keck, 1994; Neziroglu y Yaryu- ra-Tobias, 1993a, 1993b; Simeon, Hollander, Stein, Cohen y Arono- witz, 1995). Debe señalarse, al respecto, que el TDC se agrupó en las primeras ediciones del DSM entre los trastornos fóbicos y obsesivos. Por otro lado, tam- bién existe una literatura que lo relaciona con el mundo delirante

–trastorno delirante, tipo somáti- co– (de Leon, Bott y Simpson, 1989; Modell, Kurtz y Hoff, 1996) y con los trastornos alimentarios (Raich, Soler y Mora, 1995; Rosen et al., 1995a, 1995b).

A causa de su comorbilidad con depresión, psicosis, hipo- condría, estados obsesivos, trastornos  de   personalidad o anorexia nerviosa, Thomas (1984) propone matizar el diag- nóstico y diferenciar entre el

TDC como síndrome (dismorfo- fobia primaria) o como síntoma de otro diagnóstico (dismorfofo- bia secundaria).

La primera recomendación tera- péutica en este trastorno consiste en detener la peregrinación del paciente por médicos especialis- tas tales como cirujanos plásticos, dentistas, dermatólogos, así como limitar el uso abusivo de productos de tratamiento estético potencial- mente peligrosos. De acuerdo con las investigaciones de Thomas (1990) y Phillips, McElroy, Keck, Pope y Hudson (1993) la cirugía no soluciona el malestar de los sujetos con TDC; por el contrario, a veces puede incluso empeorar- lo.

Los tratamientos terapéuticos principales han sido los farmaco- lógicos y los psicológicos. Den- tro de los primeros, se han empleado frecuentemente los neurolépticos, los antidepresivos y las sales de litio; pero, en con- creto, los fármacos que parecen mostrar mejores resultados en la actualidad son los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina) (Hei- mann, 1997; Neziroglu y Yaryu- ra-Tobias, 1997; Perugi, Gian- notti, Di-Vaio, Frare, Saettoni y Cassano, 1996).

Respecto a las terapias psico- lógicas, se han publicado algu-

nos casos tratados desde el enfoque psicodinámico (Bloch y Glue, 1988; Freeman y Kells, 1996; Philippopoulos, 1979), una combinación de varias tera- pias (Vitiello y Deleon, 1990; Watts, 1990) y, fundamental- mente, desde el modelo cogniti- vo-conductual. Dentro de este enfoque, existen algunas evi- dencias de la eficacia del entre- namiento en habilidades socia- les (Braddock, 1982), de la desensibilización siste-mática (Giles, 1988; Munjack, 1978) y, singularmente, de la exposición con prevención de respuesta (Marks y Mishan, 1988; McKay, Todaro, Neziroglu, Campisi, Moritz y Yaryura-Tobias, 1997; Neziroglu y Yaryura- Tobias, 1993a,  1993b;   Neziroglu, M c K a y, Todaro y Ya r y u r a - Tobias, 1996). Rosen et al. (1995b) han incorporado, tam- bién con efectividad, la exposi- ción con prevención de res- puesta –junto con la terapia cognitiva– en un tratamiento en grupo. Veale et al. (1996), con una intervención amplia en la que se enfatiza la comprensión del modelo por parte del paciente, han destacado, asi- mismo, la efectividad de la exposición con prevención de respuesta. En general, la expo- sición en este trastorno implica enfrentarse durante un tiempo prolongado a situaciones socia-

les en las que el sujeto tiene que mostrar a las claras su “deformidad”; el terapeuta o co- terapeuta impide cualquier intento de ocultación o camufla- je. Además, se bloquean las conductas de acicalamiento cuando resultan excesivamente duraderas, las auto-comproba- ciones continuas en espejos o superficies reflectantes y la soli- citud de palabras tranquilizado- ras por parte de otras personas.

Dentro del marco cognitivo- conductual, Rosen et al. (1995b) y Veale et al. (1996) han propuesto unos modelos explicativos para el TDC con bastantes puntos en común. De acuerdo con estos autores, el inicio del problema se sitúa en la adolescencia por ser ésta una edad en que las preocupa- ciones por el aspecto físico y el desarrollo social llegan a su cenit. Las experiencias traumá- ticas en las que los sujetos sufren humillaciones por algún aspecto de su físico o bien padecen abuso sexual, pueden originar asunciones distorsio- nadas o exageradas y esque- mas en los que se cuestiona la normalidad de la apariencia externa. Veale et al. (1996) señalan como posibles factores de vulnerabilidad predisposi- ciones biológicas, experiencias traumáticas durante la infancia

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