Valoración enfermera

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1.Plan de cuidados enfermeros:

1.1. Valoración enfermera:

1.1.1. Introducción:

Paciente de 36 días de vida, sexo masculino que ingresa el 03/03/2023 en la unidad de neonatos del hospital de Guadalajara desde domicilio por supuración en el oído derecho. Al ingreso también, se observa que no ha recuperado el peso al nacimiento.

Fecha de inicio valoración: 16 de febrero de 2023.

Fuente de datos: paciente, familia e historia clínica.

1.1.2. Patrones funcionales de M. Gordon:

Patrón I: Percepción-Manejo de la salud.

Historia:

Gestación y parto:

• Edad materna: 35 años.
• Grupo sanguíneo materno: 0+.
•  Embarazo controlado curso normal.  
• Se realizaron todos los controles de seguimiento pertinentes.
• Parto eutócico.
• Edad gestacional: a término, 38 semanas.

Datos de recién nacido:

• Peso al nacer: 3,685kg.
• Talla al nacer: 52.5cm.
• Perímetro cefálico al nacer: 34,5cm.
• Test de Apgar: 9/10.
• Grupo sanguíneo: 0+ Coombs directo negativo.

 Antecedentes personales:

• Administrada vitamina K como profilaxis para la enfermedad hemorrágica del recién nacido al nacimiento.
• Administrada pomada antibiótica oftálmica de eritromicina al 0’5% al nacimiento.
• Realizado cribado de Metabolopatías (prueba del talón) sin incidencias.
• Diagnostico médico: otitis media aguda en oído derecho.

             Prescripción médica al ingreso en la unidad

• Ampicilina IV (200 mg/kg/día) =180mg cada 6 horas

Examen:

•  No se observa otorrea presente en el oído derecho, así como inflamación de este, sin afectación del tímpano.

PATRÓN DISFUNCIONAL: Por precisar de antibióticos

Patrón II: Nutricional-Metabólico.

Historia:

La madre refiere darle lactancia materna exclusiva a demanda. Realiza aproximadamente 8 tomas diarias cada 3 horas, incluyendo por la noche, pero no llega a saciarse en las tomas y refiere que entre tomas se encuentra irritable, por otro lado, explica que trata de estimularse utilizando el sacaleches entre las tomas de la mañana, pero no consigue más de 20 cc de lactancia materna en cada estimulación.

La nutrición de la madre es variada y equilibrada, sin déficit nutricionales.

Examen:

Descripción antropométrica:

• Peso actual: 3’580Kg
• Talla actual: 55 cm
• Perímetro craneal actual: 36cm
• Percentil peso: 5.26 muy por debajo de la media (según tabla de curvas de la OMS) (1)
• Piel hidratada y normo coloreada
• No se aprecian piezas dentales y usa chupete. Sin malformaciones.

Nutrición

• Debido al bajo peso actual se pasa test de Latch (figura 1) obteniendo una puntuación de 8 lo que indica una dificultad moderada.
• Se empieza a incluir como complementariedad al pecho 80 cc de leche de formula en cada toma, la cual tolera sin problemas.

Cordón umbilical con aspecto cicatrizado, sin lesión.

PATRÓN DISFUNCIONAL: Por lactancia materna ineficaz

Patrón III: Eliminación.

Historia:

Realiza deposiciones fecales de color amarillo blanquecino de aspecto aproximadamente 5 veces al día. La madre refiere no tener problemas con la expulsión de gases y la ausencia de cólicos del lactante.

Respecto a la orina, se refiere que se realizan varios cambios de pañal, aproximadamente 6-7. En el pañal se aprecia de color ámbar claro y no presenta síntomas de dificultad para su emisión.

Examen:

No se observan restos de heces o irritación en genitales ni en glúteo.

PATRÓN FUNCIONAL: eliminación intestinal y vesical adecuada.

Patrón IV: Actividad-Ejercicio:

Historia:

La madre refiere bañarle a diario, con una temperatura del agua adecuada.

La mayor parte del día se encuentra durmiendo y alimentándose. Cuando se despierta se muestra muy activo y es estimulado por los padres.

Examen:

Reactivo, responde a estímulos.

Desarrollo adecuado.

Tono muscular adecuado.

Respiración Eupneica, bilateral, rítmica y torácica. Pulso braquial rítmico, sin soplos fisiológicos a la auscultación. No presenta signos de dificultad respiratoria.

Saturación: 98%

PATRÓN FUNCIONAL: sin incidencias en este patrón

Patrón V: Sueño-Descanso.

Historia:

Duerme aproximadamente 10 horas diaria, despertándose cada 3 horas para comer, pero entre tomas al no quedarse saciado con la lactancia materna se encontraba irritado, lo que dificultaba el descanso.

Examen:

• Tras incluir la leche de formula en las primeras tomas del ingreso, no presenta problemas para conciliar el sueño.

PATRÓN FUNCIONAL: Sin incidencias en este patrón a la hora de la valoración.

Patrón VI: Cognitivo-Perceptual.

Historia:

 Responde en forma de llanto cuando tiene hambre. Presta atención a los cambios luminosos y a los sonidos.

Examen:

Realizadas otoemisiones, dentro del rango.

Se le realiza escala FLACC obteniendo resultado 0 punto, que nos indica ausencia de dolor (Figura 2).

PATRÓN FUNCIONAL: sin incidencias cognitivas.

Patrón VII: Autopercepción-Autoconcepto.

Historia:

Su padre lo describen como un bebé intranquilo y despierto.

Examen:

No procede.

PATRÓN FUNCIONAL: el patrón no se puede analizar en su totalidad.  

Patrón VIII: Rol-Relaciones.

Historia:

 Ambos padres dicen implicarse por igual en los cuidados del niño, por otro lado, refieren que la llegada del niño a la unidad familiar no ha sido fácil ya que es el primer hijo y les ha costado adaptarse a la nueva rutina y a sus cuidados sobre todo a la lactancia .

 Por otro lado, refieren tener buena convivencia y no tener problemas económicos.

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