VALORACIÓN ENFERMERA

NOMBRE: M.P.M.

DOMICILIO: C/ Jazmín, 7, 3º dcha.

FECHA DE NACIMIENTO: 21/03/1943.

DNI: 41512411-L

TELÉFONO: 658558156.

UNIDAD: Cirugía vascular y Otorrinolaringología.

HABITACIÓN: 3402-V.

1. RESUMEN DEL CASO

El señor M.P.M. es un paciente con Neo Colon, HTA e Hiperplasia benigna de próstata. Posee una bomba de perfusión intratecal, intervenido de columna en 3 ocasiones. Es exfumador y cumple los criterios de bronquitis crónica. También sufre de FA, por lo que está anticoagulado con sintrom. Es ingresado en principio por una posible isquemia crónica de MMII. La clínica que refiere el paciente puede ser un cuadro mixto entre arteriopatía periférica y patología de columna vertebral.

Es ingresado el día 11/02/2013 en la unidad 3.4. Cirugía vascular y Otorrinolaringología del hospital Juan Ramón Jiménez. Este hombre es alérgico al ciprofloxacilo.

Acude a urgencias debido a un fuerte dolor en reposo de ambos miembros inferiores, por lo que es ingresado en el hospital para tratar esta patología.

Este paciente vive en la primera planta de un piso en Huelva con su esposa María, que lo acompaña constantemente durante su ingreso. Hace varios años fue intervenido de la columna y desde entonces posee una bomba de perfusión continua de morfina en el vientre.

El día que se realiza la valoración (25/02/2013), el paciente se encuentra muy decaído y sin posibilidad de levantarse debido a que posiblemente ha sufrido los días anteriores una reacción con uno de los medicamentos pautados para su patología, el sugiran, lo cual le hizo empeorar notablemente en su estado de salud y, por consiguiente, en su estado de ánimo. Este medicamento es retirado de su pauta de medicación.

Durante estos días, el paciente ha necesitado oxigenoterapia y ha sufrido frecuencias cardíacas muy bajas, teniendo que llamar al médico de guardia rápidamente.

TRATAMIENTO

 Digoxina 1amp/24h.

 Diltiazem 20mg/12h.

 Furosemida 1amp/6h.

 Augmentine 1gr/8h.

 Omeprazol 1 vial/24h.

 Cilostazol 1comp/24h.

 Acalka 1comp/12h.

 Prodaxa 150mg/12h.

 Alopurinol 300mg/24h.

 Furosemida 40mg/12h.

 Adiro 100mg/24h.

 Omnic 0.1mg/24h.

 Rhoipnol 1mg/24h.

 Suero fisiológico a 63ml/h.

2. VALORACIÓN POR LAS 14 NECESIDADES – VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRAR

- Disnea de esfuerzo y a veces de reposo.

- Exfumador desde hace 12 años.

- Edemas en MMII.

- Extremidades frías.

NECESIDAD DE ALIMENTARSE

- Tipo de dieta: Normal – baja en grasas.

- No tiene intolerancia a ningún alimento ni necesita suplementos alimenticios.

- La hidratación es buena (1,5-2 l/día)

- No tiene problemas de deglución o masticación.

- Precisa ayuda para alimentarse, puesto que está en un momento en el que su movilidad es limitada.

- Tiene nauseas actualmente, por un antibiótico que tenía pautado (augmentine).

NECESIDAD DE ELIMINAR

- Tiene una sonda vesical y pañal.

- Tiene un poco de diarrea debido al augmentine.

- No posee drenajes y no se le observa sudoración.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

- Se encuentra en sedestación.

- Tiene un Índice de Barthel de 10, es decir, dependencia total.

- Tiene limitación de la movilidad en MMII.

- El nivel de ejercicio habitual es bajo y la tolerancia a la actividad es nula actualmente.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

- Duerme aprox. 7h al día.

- No tiene dificultad para conciliar el sueño ni sensación de cansancio al despertar.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

- Necesita ayuda casi total para vestirse.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

- Se adapta bien a los cambios de temperatura.

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL

- Necesita ayuda total para llevar a cabo su higiene diaria, que es llevada a cabo por su mujer y por el personal de la planta.

- El riesgo de UPP es alto (7 en la escala de Norton).

- Actualmente, el estado de la piel es bueno, aunque posee edemas en MMII.

NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS

- En su domicilio no utiliza muletas o sillas de ruedas.

- Cumple con el plan terapéutico de forma correcta.

- Ha estado hospitalizado repetidas veces anteriormente para operaciones de columna.

- Es exfumador y exbebedor.

NECESIDAD DE COMUNICARSE Y RELACIONARSE

- No existen barreras idiomáticas ni culturales.

- Se relaciona con el personal y cuenta con la compañía de su esposa.

- Está orientado en tiempo, espacio y personas.

NECESIDAD

...