Descripción de pasos en el proceso de activación GES

Descripción de pasos en el proceso de activación GES

1. En el proceso de activación de casos GES, lo primero es que el afiliado solicite dicha activación en una agencia de Masvida.

2. En la agencia, la consultora debe solicitar un documento de constancia de la patología GES, que puede ser una constancia GES, un informe o un certificado entregado por el médico tratante.

3. Es probable que a la hora de solicitar la activación del caso GES, el afiliado no lleve ningún documento, como también puede tener toda la documentación necesaria. Para ambos casos hay un camino a seguir.

4. Si el afiliado no presenta ningún documento, entonces la consultora está obligada a entregar información general acerca del GES, a través del FORMULARIO DE CONSTANCIA DE INFORMACIÓN GES-CAEC, el cual debe ser firmado por el afiliado para que quede constancia de que se le entregó la información referente a GES.

5. El afiliado puede firmar el formulario, como puede no hacerlo por múltiples razones, como por ejemplo, que no esté conforme con la información.

6. En el caso que el afiliado no firme, la agencia debe enviarle una carta de constancia de la entrega de información GES, para que quede un respaldo de que realmente se le entregó la información.

7. Si el afiliado firma el formulario, la agencia le entrega una copia y deja una copia de respaldo. Posteriormente el afiliado debe solicitar al prestador un documento que compruebe la existencia de la patología GES, que puede ser el formulario de constancia GES, un informe o un certificado.

8. Si en el punto 3. el afiliado presenta algún documento que certifique la existencia de una patología GES, puede darse el caso que la patología sea CAEC.

9. Si la patología resulta ser CAEC, entonces se debe pasar al procedimiento CAEC.

10. si la patología es GES la consultora tiene que entregar información acerca de las condiciones de la patología, para que el solicitante tenga pleno conocimiento de las condiciones del uso de GES. Luego la consultora debe completar la “Solicitud de Activación de GES” en el sistema de emisión de la siguiente forma:

10.1 La consultora debe entrar al sistema de Emisión, hacer clic en “Sistema”, luego en “Cobertura GES...” y finalmente en “Solicitud”, como se muestra en la figura 1.

Figura 1

10.2 Lo anterior abrirá la ventana “Solicita Activación de GES” que se muestra a continuación.

10.3 En la ventana “Solicita Activación de GES”, en la sección marcada de color azul que se muestra en la figura 2, la consultora tiene que ingresar los datos del afiliado y de la persona que hace la solicitud de activación de la patología GES.

11. El afiliado tiene la alternativa de aceptar o no las condiciones de la activación, ya sea porque no está de acuerdo con la información que le fue entregada en el punto 10 o porque el prestador sugerido no cumple con sus expectativas.

12. Si el afiliado decide no aceptar la activación de la patología, entonces la consultora de proceder de la misma forma que en el punto 4, es decir, está obligada a respaldar que entregó información general acerca del GES, lo cual hace a través del FORMULARIO DE CONSTANCIA DE INFORMACIÓN GES-CAEC, el que debe ser firmado por el solicitante.

13. Para el caso que el afiliado acepte la activación y el prestador sugerido, tiene que firmar la solicitud de incorporación GES, la que se emite a través del sistema de Emisión.

14. En este punto del proceso se presentan tres situaciones posibles, que la patología sea liberada (significa que se puede trabajar directamente en la agencia), no liberada (sólo puede trabajarla el departamento GES) o que requiera activación inmediata. Para cada caso existe un camino a seguir.

15. Si la patología es de activación inmediata se pasa directamente al punto 21.

16. Si la patología es liberada se debe trabajar en la agencia y lo primero es generar la carta de aceptación en el sistema de emisión, la que se obtiene haciendo clic en el botón “Generar Carta” que aparece bloqueado en la figura 2.

17. Posteriormente se debe hacer la derivación a la red cerrada GES en el sistema de Emisión y generar el formulario de derivación.

18. El solicitante tiene que firmar los documentos generados por la consultora (la carta de aceptación y el formulario de derivación a la red cerrada GES).

19. Una vez firmada la carta de aceptación de pasa al punto 35. Que será descrito más adelante.

20. En el caso de que la patología no sea liberada, la consultora envía toda la documentación y antecedentes al departamento GES de Casa Matriz con el fin de que él se encargue de gestionar la activación del caso

21. el departamento GES recibe la documentación y recupera la información en el sistema de Casos Catastróficos para hacer la evaluación del caso.

22. El departamento GES se encarga de confirmar si lo que acusa el afiliado pertenece al listado de GES y si es del grupo de patologías que requieren activación inmediata.

23. A demás el departamento GES debe confirmar si lo que acusa el afiliado pertenece al listado de GES y al grupo de patología de no liberadas.

24. Los resultado de la confirmación de patologías GES de activación inmediata o no liberada lleva a tener dos resultados, si cumple con los requisitos para la activación o si no cumple con los requisitos de activación, para cada uno hay un camino a seguir

25. Si no se cumple con los requisitos, como primer paso se rechaza la incorporación al paciente.

26. Por ende se debe registrar el rechazo en sistema de casos catastróficos.

27. Se genera carta de rechazo y se hace envío de esta al afiliado.

28. Se cierra el caso. El cierre de caso se puede dar por variadas razones como por ejemplo: El alta médica, que el paciente no haya tenido gastos durante un año, si el afiliado rechaza RED, no cumplimiento de requisitos, termino de vigencia y/o fallecimiento del afiliado.

29. si cumple con los requisitos como primer paso se debe aceptar la incorporación.

30. Casa matriz verifica datos del prestador ingresado en la agencia sean adecuados a

...