PREVENCION Y TRATAMIENTO DE ULCERAS POR PRESION

1. OBJETIVO

Elaborar una instructivo de actuación para la minimización del riesgo de aparición de ulceras por presión o escaras mediante la aplicación de la escala BRADEN, la identificación del paciente con riesgo, la estandarización de los cuidados de enfermería, y la integración del familiar en el cuidado de la salud; con el fin de prevenir la aparición de ulceras por presión garantizando de esta manera, la integridad de la piel del paciente hospitalizado.

1. MATERIAL y EQUIPO

• Escala de Braden
• Guantes limpios
• Tapabocas
• Almohadas
• Anillos Rollos
• Ropa limpia, seca y lisa
• Colchón en buen estado o antiescaras
• Cremas Humectantes
• Equipo de curación
• Vendajes
• Gasas
• Apósitos hidrocoloides
• Guantes Estériles
• Solución salina
• Cinta adhesivas (Fixomull)

3. DESCRIPCION PROCEDIMIENTO

3.1 Consideraciones previas

• Se considera un paciente en riesgo de aparición de UPP, cuando presenta:  

1. Parálisis cerebral
2. Disminución del nivel de conciencia
3. Estado nutricional no adecuado.

• Es obligación del personal de salud, realizar higiene de manos según protocolo institucional teniendo en cuenta los 5 momentos expuestos por la OMS.
• Se debe tener en cuenta las recomendaciones para manejo de cargas dadas desde el área de Salud ocupacional.  
• Se debe realizar la valoración de riesgo de lesiones por piel aplicando la escala de Braden descrita en Hosvital.
• Se aplica la escala de Braden al ingreso del paciente adulto pediátrico y neonatal a cualquier servicio.
• Se implementa la valoración con la escala según el riesgo del paciente:  

1. En pacientes de  riesgo alto se reevalúa  cada 24 horas
2. En pacientes con riesgo moderado se reevalúa cada 3 días
3. En paciente  con riesgo  mínimo reevaluar al menos a los 7 días

• Cuando se produzca cualquier cambio relevante en la situación del paciente   independiente de que este o no clasificado de riesgo, se debe aplicar la valoración de la escala.
• Si la lesión es GRADO I evite la progresión de la ulcera con aplicación de apósito hidrocoloide, realice cambio de posición y evite fricción brusca con el entorno del paciente.
• Realice curación en caso de lesiones II, III o IV

1. CUIDADOS PARA PREVENIR LA APARICION DE ULCERAS POR PRESION

• Al recibir turno debe examinar toda la piel del paciente, evidenciando el estado de la UPP e identificando cambios.

• Indique al usuario o familiar la importancia de fomentar la movilidad y actividad del paciente, proporcionando los dispositivos de ayuda como: barandas, caminador, bastones o rodillos si su estado de salud lo permite.

• Si el estado mental del paciente no le permite movilizarse por sus propios medios, el auxiliar de enfermería debe realizar los cambios de posición con sábana de movimiento y en compañía de otro auxiliar, cada dos horas, siguiendo la rotación programada e individualizada según el riesgo y las características del paciente.

• Bañe al usuario diariamente con agua tibia y jabón  al secar no realice fricción; mantenga en todo momento la piel limpia y seca.

• Realice una adecuada hidratación de la piel en cada baño y cambio de posición sin aplicar masaje en zonas enrojecidas ni sobre prominencias óseas, evite fricciones y arrastres.

• Al realizar el baño haga el cambio del pañal y si el paciente no controla esfínteres realice el cambio de pañal según necesidad.
• Si la lesión de la piel tiene un exudado excesivo aplique apósitos que lo controlen de manera que no sobrepase el lecho de la lesión.

• En la zona de la piel que inevitablemente queden expuestas a la humedad excesiva y continuada, aplicar cremas a base de óxido de zinc o productos barrera no irritantes, como son las películas cutáneas. Solicitarlo por orden medica

• Si el paciente tiene dispositivos que puedan provocar problemas relacionados con la presión y/o rozamiento como sondas, mascarillas, tubos orotraqueales, máscaras de presión positivas, catéteres, férulas, yesos, sistema de tracción o dispositivos de inmovilización, asegúrese de hacer cambio de ubicación y lubricación de la zona comprometida en conjunto con los cambios de posición.

• Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio en cada cambio de posición, evitando el contacto directo de las prominencias óseas entre sí y eleve talones para eliminar la presión sobre los mismos.

• Realice los cambios posturales con el momento de mayor acción de algún analgésico pautado y tenga presente que la ropa de cama debe estar limpia, seca y sin arrugas.

• Si ubica al paciente de cúbito lateral no debe superarse la elevación de la cama de 30º para evitar fricción entre los trocánteres y elevar la zona de los pies máximo 20º.

• Es necesario emplear mecanismos para disminuir la presión tales como almohadas,  cojines y colchones antiescaras en las zonas de riesgo como son talones, región occipital, codos y sacro.

• El aporte nutricional e hídrico debe ser el óptimo para disminuir el riesgo de UPP.

• Controlar y registrar lo que el paciente come, bebe y las acciones que se hacen con él, en la nota de enfermería las veces que sean necesarias durante el turno.

• Educar al familiar o acudiente permanente del paciente en los siguientes aspectos:

1. Enseñar cómo mantener  la piel seca y limpia, enfatizando en la importancia  para el bienestar del paciente.  
2. Enseñar la frecuencia  en que se deben cambiar los pañales húmedos y el impacto de esto en el bienestar del paciente.
3. Indique que el cambio de posición corporal debe ser cada dos horas porque previene la  congestión de las secreciones respiratorias, facilita la expectoración, favorece la circulación y proporciona bienestar al evitar la presión prolongada sobre determinadas áreas corporales, así mismo, reduce la fatiga y previene las contracturas
4. Favorecer la autonomía en las movilizaciones. Enseñar al paciente a movilizarse (si puede hacerlo o la condición lo amerita ) cada 15 minutos haciendo cambios de postura y/o pulsiones (ejercicios de contracción y relajación).
5. Realice ejercicios pasivos de extremidades y articulaciones, cuando no haya contraindicación.

1. ESCALA BRADEN

La valoración de la escala de Braden la realiza el personal de enfermería al ingreso del paciente para identificar el riesgo que tiene de padecer ulceras y dependiendo de éste se le realizaran revisiones según el riesgo que se encuentre.

Matriz de Evaluación Escala de Braden

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