Persona Juridica

PERSONA JURIDICA

No. FORMULARIO: Será diligenciada por el funcionario de la Compañía, de acuerdo con el número asignado por el sistema.

SUCURSAL: A través de la cual se está realizando la vinculación.

FECHA: Día en que se diligencia el formulario.

CLASE DE VINCULACIÓN: Marque la opción correspondiente, dependiendo del tipo de vinculación que va a tener con la Compañía. Si se trata de un tercero afectado por RC debe seleccionar la casilla “OTRA (CUAL- Tercero RC)”.

INDIQUE VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR ASEGURADO Y BENEFICIARIO: Seleccionar de acuerdo con el interés asegurable existente entre los mismos. Si se trata de la misma persona debe consignarlo en la casilla “OTRA (CUAL)”. Si se trata de un tercero afectado por RC debe consignarlo en la casilla “OTRA (CUAL- Tercero RC)”.

DATOS PERSONALES PERSONA JURIDICA

APELLIDOS Y NOMBRES: De acuerdo con los datos del documento de identidad ACTIVIDAD ECONÓMICA, CIIU: Seleccione la casilla de acuerdo con el tipo de actividad económica que realiza y suministre el código CIIU que le corresponde. (Si usted está registrado ante la DIAN extraiga esta información del RUT).

TIPO DE IDENTIFICACION: De acuerdo con los datos del documento de identidad

LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION: De acuerdo con los datos del documento de identidad

FECHA DE NACIMIENTO: De acuerdo con los datos del documento de identidad

LUGAR DE NACIMIENTO: De acuerdo con los datos del documento de identidad

NACIONALIDAD: De acuerdo con los datos del documento de identidad.

OCUPACION /OFICIO: Debe estar relacionada con la actividad económica

PROFESION: De acuerdo con su título profesional o experiencia.

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA,

AREA: Si tiene vínculo laboral, se suministra los datos de la empresa; de lo contrario, se debe aclarar que su actividad es independiente y suministrar la información correspondiente al lugar donde realiza su actividad económica

CARGO: Si tiene vínculo laboral, se suministra los datos de la empresa; de lo contrario, se debe aclarar que su actividad es independiente y suministrar la información correspondiente al lugar donde realiza su actividad económica

CIUDAD: Si tiene vínculo laboral, se suministra los datos de la empresa; de lo contrario, se debe aclarar que su actividad es independiente y suministrar la información correspondiente al lugar donde realiza su actividad económica

DIRECCION: Si tiene vínculo laboral, se suministra los datos de la empresa; de lo contrario, se debe aclarar que su actividad es independiente y suministrar la información correspondiente al lugar donde realiza su actividad económica

TELEFONO: Si tiene vínculo laboral, se suministra los datos de la empresa; de lo contrario, se debe aclarar que su actividad es independiente y suministrar la información correspondiente al lugar donde realiza su actividad económica

FAX: Si tiene vínculo laboral, se suministra los datos de la empresa; de lo contrario, se debe aclarar que su actividad es independiente y suministrar la información correspondiente al lugar donde realiza su actividad económica

DIRECCION DE RESIDENCIA: Datos del lugar donde reside

CIUDAD: Datos del lugar donde reside

TELEFONO: Datos del lugar donde reside

CELULAR: Datos del lugar donde reside

DATOS Y ACTIVIDAD ECONOMICA PERSONA NATURAL

RAZON O DENOMINACION SOCIAL: De acuerdo con información consignada en el RUT

NIT: De acuerdo con información consignada en el RUT

REPRESENTANTE LEGAL: De acuerdo con datos del RUT y/o Certificado de Cámara de Comercio

APELLIDOS Y NOMBRES: De acuerdo con datos del RUT y/o Certificado de Cámara de Comercio

TIPO DE IDENTIFICACION: De acuerdo con datos del RUT y/o Certificado de Cámara de Comercio

NUMERO: De acuerdo con datos del RUT y/o Certificado de Cámara de Comercio

LUGAR: De acuerdo con datos del RUT y/o Certificado de Cámara de Comercio

FECHA DE EXPEDICION: De acuerdo con datos del RUT y/o Certificado de Cámara de Comercio

DIRECCION OFICINA PRINCIPAL: De acuerdo con datos de Certificado de Cámara de Comercio

CIUDAD: De acuerdo con datos de Certificado de Cámara de Comercio

TELEFONO: De acuerdo con datos de Certificado de Cámara de Comercio

FAX: De acuerdo con datos de Certificado de Cámara de Comercio

DIRECCION SUCURSAL O AGENCIA: Cuando la vinculación la realiza por intermedio de Sucursal o Agencia

CIUDAD: Cuando la vinculación la realiza por intermedio de Sucursal o Agencia

TELEFONO: Cuando la vinculación la realiza por intermedio de Sucursal o Agencia

FAX: Cuando la vinculación la realiza por intermedio de Sucursal o Agencia

TIPO DE EMPRESA: De acuerdo con la naturaleza jurídica bajo la cual fue creada (Pública, Privada o Mixta)

ACTIVIDAD ECONÓMICA, CIIU: Se selecciona la casilla de acuerdo con el tipo de actividad económica que realiza y suministre el código CIIU que le corresponde de acuerdo con la información del RUT.

IDENTIFICACION DE ACCIONISTAS O ASOCIADOS: Estructura de la propiedad, identidad de los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente más del 5% del capital social, aporte o participación de la entidad. (Composición accionaria). La información a diligenciar en este campo debe corresponder a asociados o accionistas, en caso de ser imposible el recaudo de dichos datos debe quedar expresamente consignada en el formulario la razón por la cual el campo no se diligencia. Cuando se trate de entidades sin ánimo de lucro, propiedades horizontales, cooperativas o asociaciones, se debe confirmar la existencia o no de asociados que tengan más del 5% del capital social, en caso negativo se debe dejar constancia escrita de esta circunstancia.

INFORMACION FINANCIERA. Corresponde a los datos de quien diligencia el formulario.

INGRESOS ANUALES: Para Persona Jurídica, dada la obligatoriedad de emitir estados financieros, esta información corresponde a los datos generados en el último cierre contable.

EGRESOS ANUALES: Para Persona Jurídica, dada la obligatoriedad de emitir estados financieros, esta información corresponde a los datos generados en el último cierre contable.

OTROS INGRESOS (ANUALES): Para Persona Jurídica, dada la obligatoriedad de emitir estados financieros, esta información corresponde a los datos generados en el último cierre contable.

ACTIVOS: Para Persona Jurídica, dada la obligatoriedad de emitir estados financieros, esta información corresponde a los datos generados en el último cierre contable

PASIVOS: Para Persona Jurídica, dada la obligatoriedad de emitir estados financieros, esta información corresponde a los datos generados en el último cierre contable.

CONCEPTO OTROS INGRESOS: Si cuenta con ingresos adicionales se suministra el concepto de la actividad económica que los genera, indicando el código CIIU.

ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES

REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA: Marque la opción correspondiente de acuerdo con su actividad económica.

En caso de que la respuesta sea SI, diligencie la información que indique la descripción de la actividad que realiza, identificando el producto y la entidad a través de la cual se transfieren las dineros producto de la operación.

INFORMACION SOBRE RECLAMACIONES DE SEGUROS: información sobre reclamaciones presentadas e indemnizaciones recibida por concepto de seguros, respecto de cualquier asegurador, en los dos últimos años.

DECLARACIÓN SOBRE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACION A CENTRALES DE RIESGO La información aquí consignada permite:

Certificación de parte del cliente, referente al origen lícito de sus recursos y la no destinación de los mismos hacia actividades que permitan la financiación del terrorismo, de grupos terroristas o actividades terroristas.

Certificación sobre la veracidad de la información suministrada.

Autorización para consultar bases de datos y compartir información entre compañías de aseguradoras y corredores de seguros

DOCUMENTOS REQUERIDOS En caso de que el valor asegurado o indemnizado alcance los montos de valor asegurado indicados, anexe los documentos relacionados, según se trate de persona natural o jurídica.

FIRMA Y HUELLA Una vez haya completado la información solicitada, suscriba su firma e imprima su huella en señal de aprobación de la información consignada.

INFORMACIÓN DE VERIFICACIÓN DE LA COMPAÑÍA (Datos para ser diligenciados por el Funcionario o Intermediario adscrito a la sucursal que realiza la vinculación del cliente).

INFORMACIÓN ENTREVISTA Corresponde la realización de este procedimiento a la persona que formaliza la vinculación del cliente con la Compañía.

VERIFICACION DE LA INFORMACION Dentro de este proceso el funcionario encargado debe hacer una validación del correcto diligenciamiento de cada una de las casillas del formulario y validar los datos suministrados en el formulario con los del negocio solicitado por el cliente.

...