TECNICAS DE SUPERVISION

ADMINISTRADORAS DE RIESGOS Y SEGURO NACIONAL DE SALUD

La ley 87-01 de la Seguridad Social Dominicana, define claramente en su artículo 148 en adelante, qué es una Administradora de Riesgos de Salud (ARS); así como sus funciones y deberes.

El Seguro Nacional de Salud (SNS) y las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) son entidades públicas, privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personería jurídica, autorizadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales a asumir y administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud a una determinada cantidad de beneficiarios, mediante un pago per cápita previamente establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, de acuerdo a la presente ley y sus normas complementarias. Las ARS deberán llenar las siguientes funciones:

a) Asumir el riesgo de garantizar a los beneficiarios una protección de calidad, oportuna y satisfactoria;

b) Racionalizar el costo de los servicios logrando niveles adecuados de productividad y eficiencia;

c) Coordinar la red de Proveedores de Servicios de Salud (PSS) para maximizar su capacidad resolutiva;

d) Contratar y pagar en forma regular a las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS);

e) Rendir informes periódicos a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.

CONSTITUCIÓN DE LAS ARS Y DEL SNS

Podrán constituirse como Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) o Seguro Nacional de Salud:

a) El Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS), debidamente dotado de una administración independiente y descentralizada;

b) Las entidades públicas autónomas, con y sin fines de lucro, creadas para administrar riesgos de salud y que cumplan con los requisitos de la presente ley y sus normas complementarias;

c) Las entidades municipales, provinciales o regionales creadas para administrar riesgos de salud y que cumplan con los requisitos de la presente ley y sus normas complementarias;

d) Las entidades privadas creadas para administrar riesgos de salud y que cumplan con los requisitos de la presente ley y sus normas complementarias;

e) Las entidades mixtas creadas para administrar riesgos de salud y que cumplan con los requisitos de la presente ley y sus normas complementarias;

f) Las entidades constituidas por profesionales de la salud creadas para administrar riesgos de salud bajo modalidades cooperativas o de cualquiera otra índole jurídica, con y sin fines de lucro, que cumplan con los requisitos de la presente ley y sus normas complementarias;

g) Las entidades organizadas como Seguros de Salud Autoadministrados y que cumplan con los requisitos de la presente ley y sus normas complementarias;

h) Cualquiera otra modalidad dedicada a la administración del riesgo de salud y que cumpla con los requisitos de la presente ley y sus normas complementarias.

Párrafo.- (Transitorio). Se dispone el reconocimiento y la articulación de las igualas médicas, seguros de salud y seguros autoadministrados, con y sin fines de lucro, registrados a la fecha de la promulgación de la presente ley en la Secretaría de Estado de Industria y Comercio.

Las mismas podrán operar como Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) sin necesidad de llenar todos los requisitos establecidos, durante los dos primeros años de vigencia de la presente ley, período en el cual deberán completarlos y solicitar la autorización correspondiente a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.

REQUISITOS MÍNIMOS PARA ACREDITAR COMO ARS O SNS

Sin perjuicio de las condiciones que establezcan las normas complementarias, las administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y el Seguro Nacional de Salud (SNS) deberán llenar, por lo menos, los siguientes requisitos:

a) Tener personería jurídica de acuerdo a las leyes del país;

b) Contar con una organización administrativa y financiera capaz de administrar los riesgos de salud en condiciones de eficiencia, competitividad y solvencia económica;

c) Organizar una red integral de servicio a nivel local con unidades subrogadas que cubran adecuadamente todas las prestaciones del Plan Básico de Salud;

d) Contar con un seguro de garantía contra contingencias extraordinarias de salud y contra reclamos de los afiliados, proporcional al número de beneficiarios, cuyo monto mínimo será establecido por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales;

e) Instalar un sistema de información gerencial y registro de servicios, compatible con el sistema único de información, con capacidad para formular reportes y estadísticas regulares;

f) Acreditar capacidad técnica para supervisar las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) afiliadas, en lo relativo a la calidad, oportunidad y satisfacción de los servicios contratados, en el marco de la presente ley y sus normas complementarias;

g) Acreditar periódicamente el nivel mínimo de solvencia técnico-financiero que establezca la

Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales;

h) Contar con un capital operativo mínimo pagado en dinero efectivo, proporcional a la población beneficiaria, el cual será fijado, revisado e indexado por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales;

i) Cumplir con cualquier otro requisito que establezca el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) y/o la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.

HABILITACIÓN DE LAS ADMINISTRADORAS DE RIESGOS DE SALUD (ARS)

El Seguro Nacional de Salud y las entidades interesadas en operar como Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) deberán solicitar formalmente la autorización correspondiente a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. En un período máximo de cuatro (4) meses a partir de la recepción formal de la solicitud de habilitación, la Superintendencia evaluará cada solicitud y establecerá la procedencia o no de la misma, debiendo fundamentar por escrito su decisión e informarla a los interesados. Si al cumplir los cuatro (4) meses no se ha notificado oficialmente ninguna decisión, la misma se considerará aprobada de pleno derecho.

ARTICULACIÓN DE LOS NIVELES DE ATENCIÓN

Para ser habilitadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, el Seguro Nacional de Salud y cada Administradora de Riegos de Salud (ARS) deberá contar con Proveedoras de Servicios de Salud (PSS) que, en conjunto, cubran y articulen los niveles de atención cumpliendo, al menos, con las condiciones mínimas siguientes:

• Un nivel de atención primaria como puerta de entrada a la red de servicios, con atención profesional básica a la población a su cargo, dotado de adecuada capacidad resolutiva y centrado en la prevención, en el fomento de la salud, en acciones de vigilancia y en el seguimiento de pacientes especiales, que cubra las emergencias y la atención domiciliaria;

• Un nivel de atención ambulatoria especializada con capacidad profesional y tecnológica para atender a los pacientes referidos desde el primer nivel de atención;

• Un nivel de hospitalización general y complejo dotado de los recursos humanos y tecnológicos para atender la demanda de pacientes que requieren internamiento y cirugía, referidos por los niveles ambulatorios o por emergencias;

• Un sistema de referencia desde el nivel de atención primaria hacia la atención ambulatoria especializada, y/o la hospitalización general y compleja, y viceversa.

Párrafo.- Los servicios preventivos de carácter general permanecerán a cargo de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) y serán financiados con recursos especializados del presupuesto nacional, en tanto que las acciones de promoción y prevención individual serán cubiertas por el Sistema Nacional de Salud (SNS) y las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS).

El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) prestará toda su colaboración a la SESPAS en la planificación y ejecución de las campañas sanitarias, así como en las que se deriven de situaciones de emergencia o catástrofe nacional, aportando el personal profesional, técnico y administrativo necesario.

AUTORIZACIÓN PREVIA PARA REALIZAR DETERMINADOS ACTOS

Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y el Seguro Nacional de Salud deberán contar con la autorización expresa de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales para realizar cualquiera de los siguientes actos:

a) Disolución y liquidación;

b) Fusión con otra sociedad;

c) Venta de activos y/o de patrimonio;

d) Disminución de capital y/o capacidad instalada;

e) Reforma de los estatutos.

AUTONOMÍA FINANCIERA, TÉCNICA Y ADMINISTRATIVA

El Seguro Nacional de Salud y todas las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), independientemente de su naturaleza pública

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