Ejemplo historia clinica.

HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

1. Nombres y Apellidos:

2. Sexo:

3. Edad:

4. Lugar y fecha de nacimiento:

5. Tiempo de residencia en Lima:

6. Estado civil:

7. Grado de instrucción:

8. Ocupación actual

        a. Centro de estudios:                                Grado:

        b. Centro de trabajo:                                        Cargo:

9. Religión:

10. Idiomas:

11. Con quién(es) vive:

12. Número de hijos:

13. Número de hermanos:

14. Posición ordinal:

15. Dirección:

16. Teléfono:

17. Informantes:

18. Médico responsable del caso:

19. Psicólogo responsable del caso:

20. Fechas de las entrevistas:

21. Lugar de la entrevista:

22. Entrevistadores:

II.  DESCRIPCION FISICA Y CONDUCTUAL DEL PACIENTE

III. PROBLEMA ACTUAL

3.1. Motivo de consulta

• Exprese con sus propias palabras la naturaleza y la duración de su (s) problemas (s) principal (es).
• Explique qué siente a nivel emocional y corporal, qué piensa y qué hace cuando aparece el (los) problema(s).
• Explique en qué situación(es) aparecen el o los síntomas (dónde) y la frecuencia con que se presenta(n).
• Exprese el impacto que el (los) problema(s) tiene en las diferentes áreas (educacional, laboral, social, sexual) de la vida del paciente.
• Determine el impacto que el (los) problema(s) tiene en la familia y en su entorno

3.2. Desarrollo cronológico del problema

• Haga una breve reseña de la historia y del desarrollo de su(s) problema(s) desde su origen hasta el presente (indicio, situación, frecuencia, intensidad (0 – 10), duración, cambios conductuales y reacción del medio ambiente ante ellos.

3.3. Tratamientos psiquiátricos y psicológicos previos

• Señale brevemente a quién ha consultado acerca de su (s) problemas (s) actual (es).

3.4. Opinión del paciente sobre su problema

• ¿Qué opina usted sobre su(s) problema(s) actual(es)?
• ¡A qué atribuye su(s) problema(s)? (fantasías de enfermedad)
• ¿Qué expectativas tiene hacia el tratamiento? (expectativas de cura)

IV. HISTORIA PERSONAL

     Desarrollar los siguientes puntos:

1. DESARROLLO INICIAL

1. Edad de los padres cuando usted nació.

1. Condición de su madre durante el embarazo.
2. Actitud de su padre y de su madre hacia su llegada.
3. Lugar del alumbramiento / parto.
4. Naturaleza del parto (duración del embarazo, dificultades).
5. Peso y tamaño al nacer: otros datos relevantes.
6. Nutrición general y dificultades en la alimentación.
7. Edad de inicio de: la marcha, las primeras palabras y el control de esfínteres (pedir ir al baño).
8. Persona a cargo de su cuidado durante su niñez (si fuera otra distinta a sus padres, indique la razón).
9. Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que haya tenido lugar durante su niñez:

• temor nocturno
• chuparse el dedo
• orinarse en la cama
• tartamudez
• temores en general
• comerse las uñas
• sonambulismo
• rabietas
• otros:………………………………………………...…………………………..…………………………..………………………….

1. Tipo de juegos preferidos durante su niñez.
2. Dé una impresión sobre la atmósfera que reinaba en su hogar cuando usted era niño.
3. En términos generales, cómo considera que fue su niñez?

1. EDUCACIÓN

a. Historia escolar

1. Edad y año de ingreso al nido / jardín de infantes
2. Indique cómo se sintió en el nido, la relación con sus compañeros y profesores y mencione algún recuerdo significativo de esta etapa.
3. Edad y año de ingreso al colegio.
4. Nombre y tipo (mixto, sólo mujeres / hombres; estatal, particular; laico, religioso) del (los) colegio (s) donde ha cursado sus estudios escolares. Si fuera más de uno, indique las razones de su traslado y el (los) año (s).
5. De una impresión general de sus primeros días de clase.
6. Haga una reseña de su historia escolar, en base a los siguientes datos:

• Relación con sus compañeros y/o compañeras
• Relación con sus profesores y/o profesoras
• Nota promedio de todos los años escolares y ubicación en el cuadro de méritos de su salón.
• Monto de esfuerzo en sus estudios (haga una diferenciación por años si es relevante)
• Cursos preferidos y aquellos que le gustaban menos
• Cursos en los que le fue mejor o peor
• Grado de participación académica en clases
• Grado de participación en las actividades, juegos y actuaciones
• Años repetidos; indique el motivo y las consecuencias
• Conducta (buena – regular – mala; tipo de problemas)
• Dificultades de aprendizaje (falta de atención, de concentración, etc.)

1. Asistía regularmente a clases? Si su respuesta es NO, indique los motivos.
2. Se sentía integrado (a) a su grupo de compañeros? Por qué?

b. Otros estudios realizados

1. Debido a dificultades en el aprendizaje y/ o de conducta, realizó estudios en algún centro especial? Si su respuesta es SI, especifique el nombre de la institución y el (los) año (s) que asistió.

2. Ha realizado algún tipo de estudios paralelo o posterior al colegio? Indique cuáles y en que años.

3. Estudia o estudió alguna carrera técnica y/o universitaria? Indique cuáles, dónde y los años de estudio.

4. Haga una breve reseña de sus estudios profesionales o técnicos, siguiendo los mismos lineamientos que para la pregunta 6, del apartado anterior.

3.  HISTORIA DEL TRABAJO

1. Se mantiene Ud. solo o depende económicamente de alguien?
2. Qué tipo de trabajo desempeño en el pasado? Mencione por cuánto tiempo trabajó, su grado de satisfacción con el trabajo, en qué empleaba su sueldo, cómo se llevaba con sus compañeros y con sus jefes.
3. Qué tipo de trabajo desempeña Ud. actualmente? Mencione desde cuándo lo hace y los puntos anteriores.
4. Que trabajo le gustaría desempeñar en un futuro?

    4.   RELACIONES INTERPERSONALES

1. Amistades (desde la adolescencia)

1. Le resulta fácil establecer y conservar amistades? Por qué?
2. Tiene algún amigo muy cercano o íntimo al que usted pueda contar información muy personal?
3. Considera usted que es una persona amiguera y que cuanta con muchos amigos, o es mas bien una persona “de pocos amigos”.
4. Qué tipo de actividades suele compartir con sus amigos?
5. Cómo se siente cuando se encuentra con sus amigos?
6. Realice una evaluación de cómo se han ido desarrollando sus relaciones interpersonales.

1. Relación con el sexo opuesto

1. Cantidad de enamorados(as) y edad en que los(las) tuvo.
2. Realice una breve reseña de la(s) relación(es) más significativas que tuvo, especialmente de la primera, indicando el motivo de la(s) ruptura(s).
3. Realice una evaluación de lo que significa para usted una relación de pareja.
4. Si usted tiene enamorado(a) actualmente, conteste a lo siguiente: (no contestar si usted es casado)

• edad de su pareja
• ocupación
• descripción física y características de personalidad
• cómo se conocieron
• grado de satisfacción actual con su relación
• aspectos que le agradan y que le desagradan de él (ella)

5.  HISTORIA PSICOSEXUAL

a.  Información sobre el sexo

1. Hubo instrucción sexual o conversaciones sobre el tema en su casa?
2. Actitud de sus padres en relación al sexo.
3. Cuándo y cómo adquirió sus primeros conocimientos sobre el sexo (padre, madre, hermanos, familiares, amigos, colegio, películas, libros, revistas, religiosos)?
4. Considera que la información que tiene sobre el sexo es suficiente y adecuada? Indique por qué.
5. Considera que la educación sexual es importante?

b. Historia sexual

1. Cuándo tomó usted conciencia de sus propios impulsos sexuales?
2. Alguna vez se sintió angustiado o culpable por realizar algún tipo de actividad sexual? En caso afirmativo, especifique.
3. Que opina usted sobre la masturbación?
4. Se ha masturbado usted alguna vez? Cuando fue la primera vez que se masturbo? Cómo se sintió?
5. Con cuánta frecuencia se masturba usted actualmente?
6. Que recuerdos tiene acerca de los cambios que se dieron en su cuerpo durante la pubertad? Cómo se sintió?
7. A qué edad tuvo su primera regla? Cómo se sintió? Cuál fue la reacción de su medio ambiente?
8. Su regla es:        Regular? SI_______    NO________
9. Frecuencia (cada cuántos días) __________
10. Duración _________
11. Padece de dolores? SI____    NO _______   Antes ______
12. Durante ______
13. Le afecta la regla el estado de ánimo? Cómo así?
14. Ha tenido relaciones sexuales? Si las tuvo, especifique a que edad tuvo su primera relación sexual, y cómo se sintió.
15. Mantiene usted actualmente relaciones sexuales? Con quién(es)? Son satisfactorias?  Especifique.
16. Presenta algún problema en sus relaciones sexuales?  Especifique.
17.  Alguna vez ha tenido prácticas y/o intereses sexuales fuera de lo común?  Especifique.

6.  EDUCACIÓN HOGAREÑA Y RELIGION

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