PROBLEMAS CLINICOS

PROBLEMAS CLINICOS

Los 12 pares de nervios craneales llevan información al cerebro procedente de órganos receptores exteriores, y transmiten los cambios a los órganos efectores periféricos mediante nervios motores apropiados. Desgraciadamente para el estudiante, las células nerviosas no están ordenadas de forma sencilla, como en la médula espinal, sino que se hallan agrupadas formando núcleos, que se encuentran en diferentes situaciones y a diferentes niveles en el tallo cerebral. Además, mientras que los nervios raquídeos poseen fibras somáticas aferentes, fibras viscerales aferentes, fibras somáticas eferentes y fibras viscerales eferentes, los nervios craneales, además, poseen fibras aferentes somáticas especiales (p.ej., visuales y auditivas) y fibras aferentes viscerales especiales (p.ej., gustativas). Al comentar en las secciones previas las conexiones centrales de los diferentes núcleos de los nervios craneales, se proporcionó una versión práctica simplificada, ya que muchas de las conexiones precisas de los núcleos de los nervios craneales todavía no son conocidas. Los delicados movimientos de los ojos, la laringe y la cara requieren una acción muscular cuidadosamente integrada y el control fino del tono muscular, por 602 lo que debe asumirse que los núcleos motores de los diversos pares craneales reciben información del cerebelo, el núcleo rojo, la formación reticular y el cuerpo estriado, de la misma forma que las motoneuronas inferiores de la médula espinal. Deben recordarse tres puntos de valor clínico:

 1. Las conexiones corticonucleares bilaterales están presentes para todos los núcleos motores craneales, excepto la parte del núcleo facial que inerva los músculos de la parte inferior de la cara y la parte del núcleo hipogloso que inerva el músculo geniogloso.

 2. Los pares craneales que poseen fibras sensitivas aferentes tienen cuerpos celulares que se encuentran en los ganglios a lo largo del trayecto de los nervios; éstos son equivalentes a los ganglios radiculares posteriores. En el caso de los nervios olfatorios, las células son los receptores olfatorios.

 3. En las situaciones en las que los núcleos del par craneal están muy próximos, es muy infrecuente que un proceso patológico afecte sólo a un núcleo. Por ejemplo, los grupos celulares del núcleo ambiguo sirven al glosofaríngeo, al vago y a la raíz craneal del nervio accesorio, y la pérdida funcional que afecta a los tres nervios es un hallazgo frecuente.

PROBLEMAS CLINICOS Y RESPUESTAS.

NERVIO OLFATORIO

*ANOSMIA BILATERAL

 puede estar causada por una enfermedad de la membrana mucosa olfatoria, como el resfriado común o la rinitis alérgica.

*ANOSMIA UNILATERAL

 puede deberse a una enfermedad que afecta a los nervios, la médula oblongada o el tracto olfatorio. Es poco probable que una lesión de la corteza olfatoria en un lado produzca una anosmia completa, porque las fibras de ambos tractos olfatorios tienen un trayecto hasta ambos hemisferios cerebrales. Las fracturas de la fosa craneal anterior que afectan a la lámina cribiforme del hueso etmoides pueden desgarrar los nervios olfatorios. Los tumores cerebrales de los lóbulos frontales o los meningiomas de la fosa craneal anterior pueden producir anosmia debido a presión sobre la médula oblongada o el tracto olfatorio.

NERVIO OPTICO

PROBLEMAS CLINICOS

Lesiones de la vía visual

 Las lesiones de la vía óptica pueden tener muchas causas patológicas. Los tumores expansivos del cerebro y de las estructuras vecinas, como la glándula hipófisis y las meninges, y los accidentes vasculares cerebrales con frecuencia son los causantes. Los efectos más difusos sobre la visión se producen cuando las fibras nerviosas de la vía visual se hallan densamente apretadas entre sí, como en el nervio óptico o el tracto óptico.

Ceguera circunferencial

 La ceguera circunferencial puede estar causada por histeria o por neuritis, la neuritis óptica puede producirse después de la diseminación de una infección a partir de los senos esfenoidal o etmoidal; el nervio se infecta cuando pasa a través del canal óptico para entrar en la cavidad orbitaria.

 Ceguera total monocular

La ceguera total monocular se produce después de la sección completa de un nervio óptico (fig. 11-24 [2]).

 Hemianopsia nasal

La hemianopsia nasal puede ser secundaria a una lesión parcial del quiasma óptico en su parte lateral (fig. 11-24 [3]).

 Hemianopsia bitemporal

 La hemianopsia bitemporal puede ser consecuencia de una sección sagital del quiasma óptico (fig. 11-24 [4]). Este cuadro habitualmente está producido por un tumor de la glándula hipófisis que ejerce presión sobre el quiasma óptico.

Hemianopsia homónima contralateral

 La hemianopsia homónima contralateral se origina por la división del tracto óptico o la radiación óptica o la destrucción de la corteza visual en un lado; la lesión produce la misma hemianopsia en ambos ojos, es decir, hemianopsia homónima (figura 11-24 [5– 7]). Si se secciona el tracto óptico derecho, por ejemplo, se producirá una hemianopsia temporal izquierda y una hemianopsia nasal derecha.

Exploración del fondo de ojo

El fondo de ojo debe explorarse con un oftalmoscopio. Se pide al paciente que mire a un objeto distante. Cuando se explora el ojo derecho, el médico debe utilizar su ojo derecho, y tiene que sostener el oftalmoscopio con su mano derecha. El médico debe explorar de forma sistemática el fondo de ojo, buscando y examinando primero el disco óptico, después la retina, luego los vasos sanguíneos y, finalmente, la mácula. El disco óptico o papila es de color rosado cremoso, y el borde lateral se observa claramente. El centro del disco es más pálido y está excavado. La retina es de color rojo rosado y no debe contener hemorragias ni exudados. Los vasos sanguíneos constan de cuatro arterias, con sus venas acompañantes. Hay que explorar con cuidado los cruces arteriovenosos. Las venas no tienen que verse indentadas por las arterias. La mácula se explora pidiéndole al paciente que mire directamente a la luz del oftalmoscopio. Tiene que tener un aspecto ligeramente más oscuro que la retina de alrededor. Exploración de los músculos extraoculares Para examinar los músculos extraoculares, se fija la cabeza del paciente y se le pide que mueva los ojos, ordenadamente, hacia la izquierda, hacia la derecha, hacia arriba y hacia abajo, tan lejos como pueda en cada dirección. Después, se pide al paciente que mire hacia arriba y lateralmente, hacia arriba y medialmente, hacia abajo y medialmente, y hacia abajo y lateralmente

[pic 1]

(figura 11-24)

NERVIO OCULOMOTOR

En una lesión completa del nervio oculomotor, el ojo no se puede mover hacia arriba, hacia abajo o hacia el centro. En reposo, el ojo mira lateralmente (estrabismo externo), correspondiendo a la actividad del recto lateral, y hacia abajo, correspondiendo a la actividad del oblicuo superior. El paciente ve doble (diplopía). Existe una caída del párpado superior (ptosis) debido a la parálisis del elevador del párpado superior. La pupila se halla ampliamente dilatada y es arreflectiva a la luz, correspondiendo a la parálisis del esfínter pupilar y a la acción sin oposición del dilatador (inervado por el simpático). La acomodación del ojo está paralizada. Las lesiones incompletas del nervio oculomotor son frecuentes y pueden respetar los músculos intraoculares. El cuadro en el que la inervación de los músculos extraoculares está conservada y hay una pérdida selectiva de la inervación autónoma del esfínter pupilar y del músculo ciliar se denomina oftalmoplejía interna.

Nervio troclear

El nervio troclear inerva al músculo oblicuo superior, que rota el ojo hacia abajo y lateralmente. En las lesiones del nervio troclear, el paciente presenta visión doble al mirar recto hacia abajo, porque las imágenes de los dos ojos están inclinadas una en relación con la otra. Esto se debe a que el oblicuo superior está paralizado y el ojo se gira medialmente además de hacia abajo. De hecho, el paciente tiene una gran dificultad para girar el ojo hacia abajo y afuera. Los cuadros que con mayor frecuencia afectan al nervio troclear incluyen los estiramientos o hematomas como complicación de traumatismos craneales (el nervio es largo y delgado), la trombosis del seno cavernoso, el aneurisma de la arteria carótida interna y las lesiones vasculares de la parte dorsal del cerebro medio

NERVIO ABDUCENS

Oftalmoplejía Internuclear

Las lesiones del fascículo longitudinal medial desconectan el núcleo oculomotor que inerva el músculo recto medial del núcleo abducens y el músculo recto lateral. Cuando se pide al paciente que mire lateralmente a la derecha o a la izquierda, el recto lateral ipsolateral se contrae, girando el ojo lateralmente, pero el recto medial contralateral no consigue contraerse y el ojo mira recto hacia delante. Puede producirse oftalmoplejía internuclear bilateral en la esclerosis múltiple, la enfermedad vascular oclusiva y los traumatismos o los tumores del tallo cerebral. La oftalmoplejía internuclear unilateral puede producirse después de un infarto de una rama pequeña de la arteria basilar.

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