CASO CLINICO CIANOSIS EN ESTUDIO
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República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior Universitaria
Universidad politécnica territorial del estado Mérida
“Kleber Ramírez”
Ejido - Mérida
CASO CLINICO
CIANOSIS EN ESTUDIO
Alumna:
Raimel Valladares
CI 16317561
Facilitadora:
Lcda. Nathaly Rangel
NOVIEMBRE 2017
INTRODUCCION
La enfermera en los servicios de salud, desempeña múltiples funciones entre ellas la de proporcionar cuidado de salud en las entidades hospitalarias y también en las comunidades, así como también identificar necesidades para desarrollar programas de promoción y educación para la salud en diferentes ámbitos. Dado que su función es esencialmente educativa, su práctica constituye el trabajo con diferentes grupos etarios con el propósito de mejorar el nivel de salud de las personas inculcando hábitos y estilos de vida saludables.
El proceso de atención de enfermería es una forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados enfermeros. El proceso promueve cuidados humanísticos centrados en objetivos y resultados eficaces. También impulsa a las enfermeras a examinar continuamente lo que hacen y a plantearse cómo pueden mejorarlo.
La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el paciente, y sobre la enfermera. Profesionalmente define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad, el paciente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermería y para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad.
A través de la realización del caso clínico asignado en el área de enfermería pediátrica se establecieron a través de los cuidados de enfermería una serie de objetivos a cumplirse a través del proceso enfermero; lo cual permitió el abordaje del paciente a través de diversas etapas como es la valoración, diagnostico, ejecución y evaluación de las estrategias terapéuticas empleadas en el caso de Cianosis en estudio.
CAPITULO I
OBJETIVOS
Objetivo General
Mejorar el estado de salud actual de la paciente a través de una serie de cuidados especiales de enfermería promocionando e inculcando hábitos y conductas saludables en el servicio de emergencia pediátrica.
Objetivo Específico.
- Organizar actividades que fomenten conductas de salud en la paciente H.M.L.N
- Elaborar un plan de intervención de enfermería basados en el proceso enfermero que permitan mejorar la calidad de vida de la paciente H.M.L.N
- Verificar el cumplimiento de las actividades sistematizadas y organizadas que permitan evaluar el proceso salud- enfermedad de la paciente H.M.L.N
HISTORIA CLINICA
1.1 Nombres y Apellidos: H.M.L.N |
1.2 Procedencia : EL VIGIA 1.3 Servicio: OSB 13 1.4 Edad: 2meses |
1.6 Genero: M |
1.7 Diagnóstico Médico Actualizado: 1)CIANOSIS EN ESTUDIO 2) REFLUJO GASTROESOFAGICO 3 CONVULSIONES |
2—Antecedentes |
2.1Familiares: PADRE HIPERTENSO 2.2 Personales: NO REFIERE |
2.4 Inmunidad ( Vacunas aplicadas acorde a su edad ) |
3.7 Servicios básicos : Completos |
4.Motivo de consulta o Ingreso (breve descripción de la enfermedad o problema de salud actual ): DISFICULTA RESPIRATORIA[pic 1][pic 2] |
5.RESPIRATORIO F/H F/H |
5.1 Frecuencia respiratoria 40 por minutos |
5.2 Tos ausente |
5.3 Sonidos respiratorios limpios y audibles |
5.4 Secreciones ausentes |
5.5 Tórax simétrico normoexpansible |
5.6 PCO2 |
5.7 PO2 |
5.8 Descripción de parámetros normales |
6.CARDIOVASCULAR | F/H | F/H |
6.1 Frecuencia Cardiaca | 140 por minuto | |
6.2 Presión Arterial | 70/50 mm/hg | |
6.3 Pulso | 130 por minuto | |
6.4 Ritmo | DLN | |
6.5 Edema | ausente | |
6.6 Llenado capilar | No mayor a 3 Seg | |
6.7 Dolor Toráxico / extremidades | ||
6.8 Sonidos Cardiacos | audibles | |
6.9 PCV | ||
6.10 Descripción de los parámetros normales/ anormales | ||
7.- DIGESTIVO / NUTRICION | F/H | F/H |
7.1 Dieta recomendada | Leche materna a libre demanda | |
7.2 Alimentación Habitual | Cada 3 horas | |
7.3 Suplementos dietéticos | No indicados | |
7.4 Deglución | normal | |
7.5 Dentadura | No tiene | |
7.6 Sonidos Intestinales | DLN | |
7.7 Apetito | normal | |
7.8 Peso | 4.800 gr | |
7.9 Evacuaciones Frecuencia/Cantidad Olor | 3 diaria | |
7.10 Descripción de los Parámetros Normales | ||
8.—GENITO/ URINARIO | F/H | F/H |
8.1 Aspecto anatómico | Normo configurados | |
8.2 Diuresis frecuencia /cantidad color | DLN | |
8.3 Balance hídrico | ||
8.4 Dolor | ||
8.5 Incontinencia | Ausente | |
8.6 Sonda otros | AUSENTE | |
8.7 Secreciones | Ausente | |
8.8 Edema | Ausente | |
8.9 Retención | AUSENTE | |
8.10 Descripción de los parámetros normales/ anormales | ||
9—COGNOSCITIVO PERCEPTIVO | F/H | F/H |
9.1 Estado emocional | Intranquila | |
9.2 Nivel de ansiedad | MODERADA | |
9.3 Vista | DLN | |
9.4 Oído | DLN | |
9.5 Uso de prótesis | Ausente | |
9.6 Barreras lingüísticas | Llanto | |
9.7 Molestia / dolor | ||
9.8 Sensibilidad | ||
9.9 Descripción de parámetros normales / anormales |
10. MOTORA | F/H | F/H |
10.1 Capacidad de autocuidado | Dependiente del familiar y enfermería | |
10.2 Patrón activad /ejercicio | Limitado | |
10.3 Hábitos de descanso | Alterados | |
10.4 Deambulación | Ausente | |
10.5 Marcha | ausente | |
10.6 Fuerza de miembros superiores | DLN | |
10.7 Fuerza de miembros inferiores | DLN | |
10.8 Descripción de parámetros normales / anormales |
11.—INTEGRIDAD CUTANEA /LINFATICO | F/H | F/H |
11.1 Mucosa oral/ conjuntiva | DLN | |
11.2 Características de la piel color ete. | Piel hidratada temp 37.8 ·c | |
11.3 Anexos ( cabello uñas) | DLN | |
11.4 Presencia de catéteres, drenes u otros | Vía periférica en MSD | |
11.5 Adenomegalias o Adenopatías | Ausentes | |
11.6 Descripción de parámetros normales / anormales | ||
12.-NEUROSENSORIAL | F/H | F/H |
12.1 Estado mental | ALERTA | |
12.2 Responde Ordenes | ||
12.3 Pupilas ( tamaño, forma, reactividad) | Isocoricas reactivas a la luz | |
12.4 Fuerza de presión | DLN | |
12.5 Valoración de pares craneales | ||
12.6 Reflejos | DLN | |
12.7 Descripción de parámetros normales / anormales |
EXAMENES DE LABORATORIO:
CALCIO 7
HEMOGLOBINA 12 G/DL
RX ECO ABDOMINAL
MEDICAMENTO | 7/1 | 1/7 | 7/7 | 7/1 | 1/7 | 7/7 | 7/1 | 1/7 | 7/7 |
DESLORATADINA | 9 | ||||||||
ARBRIXIL | 9 | 3 | 9 | 9 | 3 | 1 | |||
BUDERCONT 5 GTS 3CICLOS C/20MIN. | 9 | ||||||||
OXIGENO HÚMEDO | |||||||||
HIDRATACIÓN PARENTERAL CON SOLUCIÓN 09% 10CC A 28 GTS | 9 |
Examen físico: neurológicamente estable, signos vitales: tensión arterial 70/50 mmhg Fr 40 por minutos, Fc 140 por minutos, temperatura de 37.8 grados centígrados, piel hidratada con presencia de cianosis generalizada, cabeza normocefalica, fontanelas dentro de los límites normales , pupilas Isocoricas reactivas a la luz, fosas nasales permeables, mucosa oral húmeda, pabellón auricular simétrico, cuello móvil sin presencia de adenomegalias, tórax simétrico normoexpansible sin puntos dolorosos, abdomen blando depresible no doloroso a la palpacion, genitales externes normoconfigurados sin edemas diuresis espontanea miembros superiores e inferiores simétricos completos sin edemas ni varices.
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