ESTUDIO DE CASO CLÍNICO CARDIOVASCULAR

ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CARDIOVASCULAR

Integrantes

Estefany de la Rue

Francy Torres Buitrago

Angie Ruiz

Laydu Yohanna Rojas Valero

Diana Carolina Verdugo

Alexander Macías

Grupo: 542

Docente: Camilo Cabeza

Fundación Universitaria del Área Andina

Facultad de Ciencias de la Salud

Programa de Enfermería

Bogotá D.C., marzo 8 de 2019

CASO CLÍNICO CARDIOVASCULAR

DATOS DEL PACIENTE

• Fecha de ingreso: 05 / 07 /2018
• Hora de ingreso: 22:30 horas identificación:
• Nombre: MVPA
• Edad: 54 años
• Identificación: 123456
• Ocupación: Oficial Retirado
• Estado civil: Casado
• Procedencia: Bogotá
• Origen: Bogotá
• Responsable: MM (esposa)

MOTIVO DE CONSULTA

 Paciente quien ingresa con su esposa y refiere que hoy desde las 18:30 horas, presenta taquicardia, seguido de dolor torácico opresivo con irradiación a brazo izquierdo, cuello y cefalea biparietal asociado a disnea, niega otra sintomatología, niega traumas, fue atendido por servicio de salud prepagada quienes tomaron EKG que muestra Frecuencia cardiaca de 150 lpm, sin signos de lesión isquémica o necrosis, indican remisión pero paciente prefiere consultar por sus propios medios, al momento de la consulta continua con dolor en escala EVA de 6/10.

• Antecedentes médicos: Hipertensión arterial, IAM (1995), implante de marcapaso por enfermedad de   nodo y bradicardia en 05-05-2018
• Farmacológicos: Losartan 50 mg/día, Metoprolol 50 mg/día, Ácido acetilsalicílico 100 mg/día.
• Alergia: Niega
• Antecedentes quirúrgicos: Reducción de factura de hombro derecho hace 15 años
• Antecedentes familiares: padres con hipertensión arterial
• Tóxicos: consume alcohol en ocasiones hasta la embriaguez.
• Transfusionales: Niega

VALORACION DE ENFERMERIA

Paciente es trasladado al área de observación.

Signos vitales:

• Frecuencia respiratoria:  20 respiraciones por minuto,
• Frecuencia cardiaca: 79 latidos por minuto,
• Presión arterial: 130/90 mmHg PAM: 103,
• Temperatura de 36°C.
• Saturación 89% con FiO2 al 21%.FC: 102 X’,
• Dolor torácico: tipo opresivo EVA 6/10,
• Peso 80 Kg.  
• Talla 1.85 cms  
• IMC:  24.6   Kg/mt2.

Neurológico Alerta, consciente, orientado en sus tres esferas juicio y raciocinio conservado no ideas delirantes.

Cabeza y cuello escleras normo crómicas, PNIRAL, mucosa oral húmeda, rosada, cuello móvil, no doloroso, no masas, no ingurgitación yugular.

Tórax: simétrico normo expansible, ruidos respiratorios con buena ventilación en ambos campos pulmonares no agregados, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, bien timbrados, transmisibles a pulso.

Abdomen: Abundante panículo adiposo, simétrico, no masas, no visceromegalias, no dolor a la palpación profunda, ni superficial, ruidos intestinales presentes de 5 por minuto, puño percusión bilateral negativa.

Genitourinario normal.

Extremidades, no lesiones, eutróficos arcos de movilidad normal sensibilidad, movilidad y fuerza conservada.

VALORACIÓN FAMILIAR

Paciente ansioso, de profesión oficial del ejército retirado y en el momento es coordinador de seguridad en una empresa de petróleo, casado con MM quien lo acompaña, sus dos hijos se encuentran en el exterior cursando estudios universitarios, en el momento su esposa tranquila refiere que ya están en el hospital y se siente tranquila, refiere que ya se comunicó con sus hijos y algunos familiares cercanos que viven en Bogotá.

Paciente independiente en sus actividades. No uso de dispositivos para audición ni movilización.  Lateralidad. derecho.

El médico explica a la esposa el cuadro clínico actual, refiere entender y aceptar los procedimientos a realizar y sean necesarios y firman el consentimiento informado.

Valoración de Patrones[pic 1]

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FAMILIOGRAMA

• Familia: PA
• Fecha: marzo 4 de 2019
• Elaborado por: Estefany de la Rue, Francy Torres Buitrago, Angie Ruiz, Laydu Yohanna Rojas Valero, Diana Carolina Verdugo, Alexander Macías Grupo 542

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TIPOLOGÍA FAMILIAR:

• Por convivencia: Familia nuclear incompleta
• Por relación de pareja: Legal
• Ciclo vital: Familia adulta
• Ciclo vital individual: 1 hombres / 1 mujer

ANÁLISIS FAMILIOGRAMA

La familia del señor MVPA es una familia nuclear adulta, el señor es profesional Oficial retirado del ejército, en el momento se desempeña como coordinador de seguridad en una petrolera, está casada con la señora MM con la que tiene una relación fuerte, relación de la cual están sus dos hijos que se encuentran estudiando en el exterior. Cuenta con familiares actualmente cercanos en Bogotá.

ECOMAPA

• Familia: PA
• Fecha: marzo 4 de 2019
• Elaborado por: Estefany de la Rue, Francy Torres Buitrago, Angie Ruiz, Laydu Yohanna Rojas Valero, Diana Carolina Verdugo, Alexander Macías Grupo 542

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ANALASIS DEL ECOMAPA

• EDUCACION: El señor MVPA y su familiar cuentan con un nivel profesional de educación él es profesional y sus hijos se encuentran en el extranjero cursando sus estudios universitarios
• TRABAJO: El señor es oficial del ejército retirado y actualmente trabaja como coordinador de una empresa de seguridad.
• SALUD: Actualmente cuenta con afiliación al   servicio de salud donde le prestan los servicios requeridos antecedentes de hipertensión Arterial con marcapasos, consume alcohol regular estado de salud en el momento estable cuenta con el apoyo de su esposa.
• ECONOMIA:  su economía es estable   cuentan con trabajo y sus hijos están en el exterior.
• VIVIENDA: Actualmente viven en Bogotá con su esposa   en general la familia del señor MVPA tiene estabilidad económica

HISTORIA NATURAL DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

CONCEPTO: Daño miocardio irreversible que conduce a necrosis, es una situación grave del síndrome coronario agudo, por oclusión del diámetro luminar de una o varias arterias coronarias

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