GUIA DE TRABAJO CASOS CLÍNICOS PSIQUIATRÍA INFANTOJUVENIL

Informe de Sala Espejo Examen

28 de noviembre, 2019

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GUIA DE TRABAJO CASOS CLÍNICOS PSIQUIATRÍA INFANTOJUVENIL

Descripción breve del paciente a. Nombre: Agustín. b. Edad: 8 años. c. Curso: segundo básico.

1. Motivo de consulta: a. Desde los padres: por derivación de la psicóloga, Agustín llega a la psiquiatra con fines de poder controlar mejor su impulsividad y agresividad, sumado a mejorar las dificultades que tiene con respecto a la lectoescritura. b. Desde el niño: mejorar en lo que refiere a su lectoescritura. 2. Genograma.

3. Historia actual. En noviembre del 2018, Agustín llega donde Francisca, la psicóloga con la que Agustín se trata actualmente. La madre lo lleva, en parte, porque estaba preocupada de que Agustín pudiera tener trastorno del espectro autista, considerando, además, que un primo por parte de papá tiene lo mismo. La madre se pregunta si Agustín tenía conductas agresivas por causa de este diagnóstico, pero fue descartado. Comenzando el siguiente año escolar, Marina, su mamá, le pide ayuda a la psicóloga para que Agustín “se reencante con el estudio, con querer escribir y querer leer”. La madre relata que era resistente a que Agustín tomara remedios, por lo que en un comienzo no quería que fuera a la psiquiatra. En ese momento, consumía un fármaco para la concentración, Neoaradix, pero no le dio resultado así que apenas lo usó por un mes. A medida que fueron trabajando con esta, las respuestas agresivas de Agustín fueron disminuyendo. Paralelamente, tuvo apoyo fonoaudiológico, pues se le entendía muy poco al hablar. Actualmente su pronunciación ha mejorado, aunque le queda por mejorar. Actualmente, Agustín no lee ni escribe, dice no querer hacerlo. Su madre relata que sabe leer algunas palabras, aunque son muy pocas y que aunque conoce las vocales e incluso se maneja en el inglés, no hay muchos avances en lo que refire a la lectoescritura. Asimismo, cuando ella lo intenta ayudar, no tiene mucha paciencia, dice que “no entiende que él no entienda”. A pesar de ello, Agustín demuestra interés en realizar otro tipo de actividades, tales como hacer manualidades con plasticina o jugar afuera, pues es creativo y utiliza mucho la imaginación, correspondiente al pensamiento mágico propio de su edad.

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En lo que refiere a las figuras de autoridad, discute con ellas y mientras más se imponga una persona, sus síntomas empeoran. En lo que refiere al colegio, sus peleas eran principalmente con la profesora y no con sus compañeros, mientras que en el hogar pelea con los padres. En lo que respecta a la madre, ella le sigue la corriente, diciéndole cosas tales como “tienes que hacerme caso porque soy tu mamá”. En cambio el padre deja pasar las discusiones y distrae a Agustín, desviando su atención y haciendo que olvide que está enojado.

4. Antecedentes importantes: ● Escolares: asistió hasta los 2 años al jardín de la empresa donde trabajaba la madre. Luego, lo inscribieron al Jardín Infantil “Topitos” donde estuvo entre los 2 y 4 años. Es en esta etapa que comienzan los problemas conductuales más notorios, la madre relata que Agustín lloraba y gritaba, pero la tía del jardín lo contenía y siempre recibió mucho amor en este lugar. A los 5 años entra al colegio y crecen las pataletas. Marina comenta que a ella le hubiese gustado que repitiera kínder, pero no lo dejaron por temas ministeriales. En primero básico, cuando se frustra, se va afuera de la sala y daba vueltas en el suelo. A partir de los 6 años empeora y comienza a tirar las sillas cuando no quería hacer las cosas. La madre dice que la profesora actual lo retaba y ridiculizaba si es que ella se molestaba con él, siendo actitudes como estas parte de las que fomentaba el colegio. Actualmente esta institución va a cerrar por problemas financieros, por lo que están en búsqueda de un establecimiento nuevo que se acomode a las necesidades de Agustín, donde a Marina le importa que él pueda ser feliz.

● Sociales: Agustín relata que no juega con los niños de la plaza porque lo molestan, lo insultan diciéndole cosas como “pesado” y “tonto”. Con su hermano, la madre relata que se pelean harto, y que incluso Agustín dice que lo odia.

● Atenciones o tratamientos previos: La mamá lo lleva al Centro Médico UC para participar en un programa donde lo atendía un terapeuta ocupacional y una psicóloga. Aparte, lo lleva donde un neurólogo el cual le receta Neoaradix, pero no le funcionó, motivo por el que consumió el medicamente apenas un mes. Hoy se mantiene con tratamiento farmacológico diferente (Azymol y Deaten). Al preguntársele cómo reacciona al no tomar sus medicamentos durante el tiempo que estuvo interrumpido su tratamiento, indica que ‘se enoja’, lo cual después le causa pena; indica también que se siente más inquieto.

● Otros: ○ Fue un bebé no deseado. La madre no asumió su embarazo hasta los 6 meses. Se enteró de manera tardía, a los 4 meses de gestación, y lloró este hecho por dos meses desde que supo. ○ Comenzará clases particulares con profesora diferencial para reforzar la lectoescritura, dos veces a la semana. ○ Hermano y madre también tuvieron problemas de aprendizaje en lo que refiere a la lectoescritura. Marina necesitó reforzar su aprendizaje por medio de un programa que le ofrecieron cuando estaba en el colegio, y a Tomás, su hermano, le costó pero no relatan de necesitar otro tipo de intervenciones para ayudarlo y estimularlo en lo que relata a su aprendizaje relacionado a esta área. ○ Problemas económicos, los padres están comenzando un emprendimiento para sacar la familia adelante, pues el padre quedó cesante hace aproximadamente un mes. Él cree que este periodo de desempleo es temporal y planea retomar la búsqueda de trabajo cuando se equilibre un poco más el sistema, en cuanto el país está inestable por motivos de contingencia. Ella relata estar feliz con este emprendimiento y que si bien les falta organizarse un poco, se siente contenta y cree que este negocio puede dar buenos frutos. ○ Agustín no demuestra agresividad con los animales, incluso reconoce el maltrato animal. No exhibe crueldad en su comportamiento, pero declara que si alguien golpeara a su mascota, él golpearía de vuelta.

5. Examen mental poniendo énfasis en los síntomas cardinales. Descripción general La vestimenta del paciente es acorde a la edad cronológica, así como la edad aparente es acorde a la misma. Respecto a su constitución física, Agustín presenta un evidente sobrepeso. En cuanto a su higiene, se le ve bastante aseado. En lo corporal, se

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muestra relajado, sin rigidez o tensión, bordeando en lo brusco en un principio; sin embargo, esto podría atribuirse a confianza por conocimiento previo de la terapeuta.

a. Conciencia El paciente se muestra en lucidez total producto de su estado de vigilia. Todos sus sentidos se muestran presentes puesto que cuando la terapeuta lo llama por su nombre este se vuelve hacia ella, escucha y asiente ante las diferentes interrogativas. Sigue el ritmo de la sesión de tal forma que comprende lo que se le habla. Responde adecuadamente a estímulos externos visuales, auditivos y táctiles. Logra mantener concentración sobre el juego e interactúa tanto con la terapeuta como con el entorno. b. Actitud y contacto El paciente se muestra bastante cooperador durante la sesión, juega de manera libre y cómoda mientras la terapeuta le hace preguntas a las que él responde sin problema. El contacto visual con la terapeuta es adecuado, puesto que dividía su mirada entre la actividad manual que estaba haciendo (jugar con plasticina) y su interacción con la doctora. Muestra algo de resistencia respecto a preguntas puntuales que parecieran incomodarlo, como su interacción con otros niños, pero responde de igual forma al preguntársele de nuevo. También muestra consideración por el orden, devolviendo por iniciativa propia las cosas a su lugar al terminar la sesión, antes de despedirse.

c. Atención y memoria El paciente trae al presente recuerdos sin dificultades aparentes. No se evidencian alteraciones a la memoria por parte del paciente. También se destaca su memoria declarativa, la cual le permite seguir el hilo de la entrevista. Respecto a la atención, no se percató de alguna alteración ni patología. Se puede decir que respondía de forma rápida a las preguntas incluso cuando no verbalizaba inmediatamente, mantiene constantemente el hilo de interacción durante el juego.

d. Orientación No se percatan en la entrevista alteraciones de la orientación. i. Alopsíquica: el paciente reconoce y responde a su nombre, muestra entendimiento de las situaciones que lo llevan a consulta, y conocimiento y conciencia respecto a características propias como inquietud o irritabilidad. ii. Autopsíquica: exhibe clara conciencia de su ubicación y de otras instancias temporo-espaciales; recuerda tener plasticina en su hogar, conoce y reconoce a las personas a su alrededor.

e. Inteligencia En términos de lo que se aprecia en la entrevista, Agustín es capaz de reconocer y formar juicio respecto a estados actuales y pasados, evidenciado en su reconocimiento de su irritabilidad (se describe en un momento como “un mono enojado”, como también da cuenta de

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