Los grandes síndromes psicopatologicos y el modelo biológico

LOS GRANDES SÍNDROMES PSICOPATOLOGICOS Y EL MODELO BIOLÓGICO

Una vez descrita de forma elemental la fundamental estructura de la sinapsis y enumerados los principales grupos de neurotransmisores, podemos abordar la aplicación concreta del modelo biológico a los grandes síndromes descritos en el ámbito psicopatologico y que constituyen el cuerpo central de esta obra. No vamos a extendernos de forma pormenorizada, por cuanto en el capítulo correspondiente a cada trastorno se detallan las teorías biológicas pertinentes, pero parece adecuado introducir, con visión global, una primera plasmación concreta del modelo biológico que permita vislumbrar las enormes posibilidades que puede deparar.

TRASTORNOS POR ANSIEDAD

a menudo, el avance en el conocimiento de las bases biológicas de diversos TRANSTORNOS ha surgido de la combinación de varios hechos, como puede ser la comprobación de la eficacia de ciertos psicofármacos en el transtorno en cuestión, el conocimiento de los efectos mediados por uno o más neurotransmisores y algún hallazgo suplementario de orden biológico. Así sucede con la ansiedad, en especial con su expresión patológica máxima como son los ataques de pánico. Hace casi treinta años Pitts y McClure (1967) pusieron de manifiesto el curioso fenómeno de la inducción de ataques de pánico en la inmensa mayoría de los individuos con este diagnóstico, mediante la perfusión endovenosa de lactato sódico. El mecanismo exacto es todavía desconocido.

El descubrimiento de la buena respuestas tanto a antidepresivos tricícliclos como IMAOS en el caso de ataques de pánico hizo suponer la aplicación de las catecolaminas en el proceso. Ya se sabía, por lo demás, que los oasis dos efectos del estrés -taquicardia, hipertensión arterial, aumento del nivel de cortisol en plasma, etc.- mediados por el sistema simpático, son provocados por la noradrenalina.

TRASTORNOS POR ANSIEDAD GENERALIZADA

INTRODUCCIÓN

La ansiedad crónica, continúa, se ha reconocido durante muchos años como una fuente de estrés y como un obstáculo para discurrir de la vida. Wolpe (1958) describía la "ansiedad que lo impregna todo" como la ansiedad que esta condicionada a <<propiedadades más o menos omnipresentes del ambiente>>, haciendo que el individuo estuviera "ansioso de forma continúa y sin causa aparente". De igual manera, Marks y Lader (1973) describieron la ansiedad crónica, continúa, denominada "ansiedad de flotación libre".

A pesar del reconocimiento obvio de estas condiciones, el transtorno por ansiedad generalizada (TAG) no llegó a construir una entidad diagnóstica formal hasta la publicación del DSM-III (APA, 1980). El desarrollo del diagnóstico se basó, en gran medida, en el trabajo bioquímico de Klein (1967), sugiriendo que la ansiedad crónica podía constar de dos formas cualitativamente distintas, cada una de las cuales respondería a intervenciones farmacológicas distintas. Se decía que los ataques de pánico eran estallidos discretos de ansiedad que respondían de manera específica a la medicación tricíclicla, mientras que la ansiedad generalizada, o por anticipación, era una Roma más continúa de ansiedad que respondía de modo específico a los tranquilizantes (Liebowitz y Klein, 1981). A pesar del hecho de que había pocas pruebas que apoyasen esta "división farmacológica" (Wilson, 1987), se ha seguido con trastornos por ansiedad. El diagnóstico ha evolucionado desde ser básicamente definido más activamente por el DSM-IV. Como se describirá posteriormente, hay cada vez más pruebas de su validez como entidad diagnóstica única, incluso aunque des quizás uno de los trastornos por ansiedad ma difíciles de identificar.

EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNOS POR ANSIEDAD GENERALIZADA

DESCRIPCIÓN CLÍNICA

La caracterisitica esencial del TAG es la preocupación. A los individuos con este trastorno se le describe como "preocupados" e informan de un amplio rsngo de preocupaciones sobre una serie de circunstancias de la vida. Además de las preocupaciones, los individuos con TAG relatarán una serie de síntomas que incluyen síntomas motores y síntomas mentales. Los individuos con un TAG informan de mas activación del sistema nervioso central y menos síntomas de hiperactividad autónoma; es decir, en comparación con individuos control sin ansiedad, los pacientes con un TAG muestran una menor variabilidad en las respuestas autónomas (Brown, O'Leary y Barlow, 1993). La mejor forma de conceptualizar la típica persona con un TAG quizás sea como "personalidad ansiosa". Esos individuos a menudo permanecerán despierto por la noche preocupándose por el día que ha pasado y que va a venir, Eran peligro y problemas en las situaciones más benévolos y se verán así mismos como incapaces para evitar la catástrofe. A menudo manifiestan una serie de características típicas de la personalidad, incluyendo el perfeccionismo, la dependencia y la falta de asertividad.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Los criterios de diagnóstico de DSM-IV son muy parecidos a los de DSM-III-R, salvo algunas pequeñas mejorías en la descripción del componente de preocupación. Básicamente, el diagnóstico requiere la presencia de preocupaciones excesivas e incontrolables Sobre una serie de circunstancias de la vida durante un período mínimo de seis meses, junto con una serie de síntomas añadidos. Los criterios, tal como se especifica en el DSM-IV Se describen en el cuadro uno. Probablemente, el cambio principal en el diagnóstico haya sido la inclusión del término "incontrolable" Para describir las preocupaciones. Este cambio se debe en gran medida a la investigación, que ha indicado que los individuos con un TAG informa que experimenta un control mucho menor sobre su preocupaciones que los sujetos no clínicos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Tradicionalmente no sido efectuada una buena conceptualización del TAG por parte de los químicos, produciéndose frecuentemente diagnósticos erróneos. Realmente los criterios diagnósticos para el TAG son difíciles de aplicar solamente a este trastorno por definición, el DSM especifica que si un área de preocupaciones parte de otro diagnóstico del Eje 1, No pueden acumularse para un diagnóstico de TAG. Sin embargo, puede ser bastante difícil, a veces, decidir cuándo una preocupación específica indica un área de preocupación o simplemente otros trastornos del Eje 1. Por ejemplo, si un individuo cumple los criterios del trastorno por pánico y se preocupa también por tener un ataque cardíaco, es muy difícil decidir si esto es parte de las preocupaciones cardiacas relacionadas con el pánico o si debería contar como un área añadida de preocupación.

Además, hay ciertos trastornos que son especialmente difíciles de distinguir del TAG. Posiblemente la distinción más difícil ser entre el TAG y la distimia. Ambos trastornos comparten una serie de características y algunos autores han sugerido que son realmente aspectos del mismo trastorno subyacente. Riskind y colaboradores han señalado una serie de características discriminativas, como los síntomas cardiovasculares y autónomos, el aspecto y la presencia de ciertos rasgos depresivos, como la indefensión, la inutilidad y el suicidio, pero la diferenciación puede ser difícil. Hay también dificultades ocasionales para distinguir el TAG de la hipocondría, puesto que una de las principales fuentes de preocupación en el TAG es la salud. En este caso, una de las características clave que apunta hacia un diagnóstico de hipocondría sería la incredulidad en la opinión médica que muestran los hipocondriacos. Finalmente, puede ser difícil, a veces, distinguir el TAG del trastorno por pánico, debido al hecho de que ambos son trastornos por ansiedad relativamente "inespecíficos". Es importante recordar que los individuos con trastorno por pánico tienen ataques de pánico discretos y se preocupan específicamente sobre estos ataques. Los individuos con el TAG pueden preocuparse sobre su salud, pero suele ser en un sentido más global, y es probable que se preocupen también por otras áreas.

Debido quizás a estas dificultades de diagnóstico, las estimaciones de la fiabilidad diagnóstica del TAG no han sido muy elevadas. Dos estudios que han usado entrevistas clínicas estructuradas y han aplicado los criterios de DSM-III-R han encontrado viabilidades distintas entre expertos, de 0.27 y de 0.57. Las razones de esa discrepancia no están claras, pero muy probablemente se deba a un énfasis diferente, entre los estudios, en la preocupación como características de finitoria. En contraste con la baja fiabilidad encontrada habitualmente para los síntomas somáticos, la preocupación puede diagnosticarse con buenos acuerdos entre entendidos. De este modo, es probable que el centrarse en esta característica mejore el acuerdo entre expertos. Como consecuencia el DSM-IV ha aumentado la atención prestada a la preocupación como la característica distintiva del TAG y ha disminuido algo el énfasis en los síntomas somáticos. Así, en el DSM-IV son necesarios para hacer tres de los seis síntomas descritos (en vez de los 6 síntomas entre 18 que planteaba el DSM-III-R).

RASGOS DESCRIPTIVOS

PREVALENCIA

Las estimaciones de la prevalencia y la incidencia TAG

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