Psicología Del Aprendizaje

PARA LA REFLEXIÓN

Transferencia y Contratransferencia en los Pacientes Psicóticos

Jose Mª. Erroteta

Médico Psiquiatra y Psicoanalista Jefe Clínico del Sº de Psiquiatría del Hospital de Cruces. Bizkaia Titular de la Sociedad Psicoanalítica de Madrid

Profesor Asociado de la Universidad del País Vasco

Resumen: El autor define los conceptos de Transferencia y Contratransferencia y sus caracterís- ticas específicas en la Psicosis. Frente al posible trabajo transferencial con los enfermos graves, se decanta por potenciar la Neurosis de transferencia, herramienta que consolida la alianza terapéu- tica y desde ella la posibilidad de acceso a los aspectos más psicóticos, que resultan inabordables en primera instancia por el riesgo confusional.

El fortalecimiento del “yo” y su mejor integración serán el resultado.

Palabras clave: Transferencia, Neurosis transferencial, Psicosis transferencial, Escisión, Integración, Identificación proyectiva, Confusión, Disociación, Fortalecimiento del yo.

Concepto de transferencia

Definiré la transferencia como un fenómeno general, universal y espontáneo, que consiste en unir el pasado con el presente mediante un enlace falso que superpone el objeto originario con el actual. Esta superposición del pasado y el presente está vinculada a objetos y deseos pre- téritos que no son conscientes para el sujeto y que dan a la conducta un sello irracional, donde el afecto no aparece ajustado ni en calidad ni en cantidad a la situación real y actual.

La transferencia es pues una peculiar rela- ción de objeto de raíz infantil, de naturaleza inconsciente y por lo tanto irracional, que con- funde el pasado con el presente, lo que le da su carácter de respuesta inadecuada, desajustada e inapropiada.

Evidentemente la transferencia puede pro- ducirse (y se produce) en cualquier relación humana: Cuanto mayor sea la influencia de los

impulsos reprimidos que buscan su descarga a través de derivados, más estará entorpecida la correcta evaluación de las diferencias entre el pasado y el presente y mayor será el compo- nente transferencial en la conducta de una per- sona. Desde luego esto no quiere decir que todo sea transferencia en las relaciones inter- personales, pero sí que en toda relación hay transferencia.

Por las características especiales de la cura psicoanalítica, con su encuadre bien delimita- do y establecido, es en ella donde la transfe- rencia adquiere una importancia capital siendo, junto a la contratransferencia, la esencia misma del proceso psicoanalítico. Sin embargo, como ya se ha dicho, también en las otras relaciones interpersonales ha de surgir la transferencia y desde luego la encontraremos en toda relación terapéutica no analítica con nuestros pacientes. No podremos interpretarla como en la sesión

psicoanalítica si no queremos caer en un psico- análisis salvaje o silvestre, pero conviene que estemos preparados para captarla, compren- derla si es posible y permanecer atentos a nuestras propias reacciones contratransferen- ciales.

Estructura psicótica y transferencia

Si bien es cierto que Freud en distintos momentos de su dilatada obra afirmó que las patologías narcisistas (psicosis) no tenían capa- cidad alguna de transferencia, también lo es que añadió: “…uno se entera por la comunicación de los enfermos tras su restablecimiento de que en un rincón de su alma según su propia expresión, se escondía en aquel tiempo una persona normal…”. Lo que haría pensar que en toda estructura psi- cótica, junto a la parte psicótica de la persona- lidad —masiva y manifiesta en estos casos—, existiría otra parte neurótica, tal vez frágil y oprimida, pero viva a fin de cuentas y suscepti- ble por tanto de interrelación o intercambio diferentes de lo psicótico.

Por su parte, M. Klein definió la Identifica- ción Proyectiva como el prototipo de la rela- ción objetal agresiva, que representa un ataque a un objeto por la vía de insertarle partes del yo, a fin de apoderarse de sus contenidos o de controlarlo. La identificación proyectiva (IP) y su origen la escisión, serían los mecanismos básicos de la psicosis.

W. Bion distinguió una forma normal y otra patológica de identificación proyectiva: La dife- rencia estribaría en que en la I.P. normal, el pro- pósito sería sobre todo comunicacional y en cambio en la I.P. patológica predominaría la tendencia evacuatoria y controladora del obje- to. En la clínica, es habitual encontrar entre- mezcladas ambas formas en proporciones diversas. Fue este mismo autor quien estudió la diferenciación de las partes psicótica y no psi- cótica de la personalidad:

Los rasgos esenciales de la parte psicótica serían: intolerancia a la frustración, al dolor mental y a la incertidumbre; predominio de los impulsos destructivos y pánico de aniquilación; odio hacia la realidad externa e interna y por último una tenue pero tenaz relación objetal. Precisamente, la intolerancia a la frustración y el dolor mental que ésta última produce son las fuentes esenciales que ponen en marcha el clivaje (escisión) y la ulterior evacuación de lo intolerable en forma de identificación proyectiva.

Por su parte, los rasgos de la parte neuró- tica comprenderían: capacidad de combinar pensamientos entre sí, de crear símbolos y len- guaje; acceso a la realidad interna y externa; equilibrio de los impulsos libidinales y destruc- tivos; utilización de la angustia en forma creati- va; sentido común y tolerancia a la frustración y por fin capacidad para establecer sólidas y estables relaciones objetales. El mecanismo defensivo característico de esta parte neuróti- ca sería la represión.

Si bien Bion hace énfasis permanentemente en esa parte neurótica de la personalidad pre- sente en todo enfermo psicótico, en la clínica, la Escuela inglesa preconiza la interpretación direc- ta de la transferencia psicótica, producida evi- dentemente por la parte psicótica de la perso- nalidad. Sin embargo, yo reivindico la alianza con la parte neurótica para lograr el establecimiento de una genuina neurosis de transferencia desde la que poder ocuparse de la parte psicótica.

Trataré de explicar a continuación los con- ceptos de neurosis y psicosis de transferencia con las características propias de cada una en el enfermo psicótico.

Neurosis de Transferencia

Señala la modalidad especial de desarrollo del tratamiento psicoanalítico en virtud de la cual la enfermedad originaria se transforma en otra nueva, que se canaliza hacia el terapeuta

y la terapia. Desde otra perspectiva, Freud contrapone la neurosis de transferencia a la “neurosis” narcisista (psicosis).

En definitiva, neurosis de transferencia signi- fica que la transferencia posible en cualquier relación humana de la que hemos hablado al comienzo del capítulo, se concreta en la figura del terapeuta y en la relación con él a la mane- ra de una “neurosis artificial” que actualiza y presentifica la neurosis histórica del paciente.

En el psicótico, esta neurosis transferencial

—posible, recordémoslo, gracias a la parte neu- rótica de la personalidad— presentará ciertas peculiaridades como no podía ser de otra manera: Sabemos que la organización psicótica es esencialmente anticonflictual, minuciosa- mente antiambivalencial. Esto dará lugar a que todos los intentos de conocimiento de la parte no psicótica de la personalidad sean repelidos con fuerza (para evitar integraciones dolorosas) y a que los enfermos ahonden todo lo posible en la escisión. Escisión que, si se intenta combatir mediante la interpretación prematura, seguirá el camino de la confusión mental o, por la incapa- cidad de simbolización, avocará en una evacua- ción masiva vía alucinatoria. En efecto si el meca- nismo defensivo básico de la Esquizofrenia es la escisión, el paciente tratará de mantenerla por todos los medios a su alcance procurando que nosotros mismos ahondemos en su divergencia para volver aún más abrupta y hermética su esci- sión y la subsiguiente proyección.

En los psicóticos, hay una lucha entre una parte omnipotente y destructiva y una parte libi- dinal unida al objeto. La parte narcisista y des- tructiva ataca la parte libidinal y sana, intentando destruir sus vínculos. Esto produce que la parte sana se sienta aterrada y generalmente muy débil para enfrentar al self psicótico destructor.

No podrá existir un progreso real en el tra- tamiento si no se tiene suficientemente en cuenta la diferenciación entre la parte psicótica y la no psicótica de la personalidad.

Los psicóticos nos inducen a que ahonde- mos en su divergencia, que volvamos más abrupta, más hermética su escisión, mientras que con nuestro trabajo, atendiendo sobre todo a la parte neurótica de la personalidad, intentamos favorecer los intercambios entre ambas. El establecimiento de la neurosis trans- ferencial propiciará que las sucesivas identifica- ciones proyectivas del paciente en el terapeuta (continente) permitan una paulatina discrimina- ción y más adelante la correspondiente rein- troyección de las partes de sí mismo proyecta- das por

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