RELATORIA Apraxias

Apraxias

Autores:

Camilo Aguirre, Camila Polo, Sandry Martínez y Yessica Mercado

Universidad del Magdalena, Neuropsicología, Doc. John Winston Echeverría

2017

En nuestro diario común, el movimiento es una de las formas más importantes de comunicación, por medio este, el ser humano puede alcanzar objetivos, realizar actividades, entre otras cosas. Estos movimientos mejoran a medida que se practican y entre más habilidad se vaya adquiriendo, menor será el control consciente de estos. Uno de los componentes del estos movimientos son las praxias, los cuales son movimientos que se adquieren con la maduración del SNC. Cuando hay fallas en estas acciones aprendidas, se considera que se genera una alteración, denominada como apraxia.

Las apraxias se definen como trastornos en la destreza de movimientos ya aprendidos en respuesta a dichos estímulos que regularmente liberan el movimiento ‘sujeto a la condición de que los sistemas aferentes y eferentes requeridos se encuentren intactos, y en ausencia de trastornos atencionales o falta de cooperación’. Según Geschwind y Damasio & McClain y Foundas (como se cita en Ardila y Rosselli, 2007, p.127), las apraxias refieren una ausencia de dificultades motoras, como parálisis, ataxia y coreoatetosis, déficit perceptuales, alteraciones graves en la comprensión y deterioro mental. A medida que se vaya avanzando se irán explicando la clasificación de dichas alteraciones, cómo se evalúa, cuáles son sus bases neurobiológicas y qué se debe hacer para su rehabilitación.

Clasificación

Según Ardila y Rosselli (2007) las apraxias motoras se clasifican en:

• Apraxias de las extremidades

(Apraxias bilaterales)

Son observables en ambos hemicuerpos y no solo en el contralateral a la lesión. Estas pueden ser ideomotoras e ideacionales.

• Ideomotora: A la persona se le dificulta llevar un acto motor previamente aprendido (amnesia retrograda) y uno nuevo (amnesia anterógrada específica). Estas se clasifican en: apraxia de las extremidades superiores y apraxia de la marcha.

• Apraxia de las extremidades superiores: alteración de movimientos simples y complejos, con significado o sin este, también poseen problemas para imaginar cómo usar un objeto determinado y hay una mejoría al darles el objeto directamente o que realicen la ejecución del movimiento por imitación, sin embargo, el movimiento se ve alterado más que todo cuando se ejecuta fuera del contexto natural.
• Apraxia de la marcha: también denominada como apraxia frontal o marcha magnética, y se caracteriza porque al paciente se le dificulta caminar, como si quedara adherido al piso, no obstante, el paciente puede mover los pies cuando se encuentra sentado o cuando se le dan órdenes elementales.

• Ideacional: Se puede entender de dos formas diferentes: 1) incapacidad para llevar a cabo un plan ideacional en actos. 2) imposibilidad de entender la utilización de los objetos (agnosia para la utilización de los objetos o apraxia conceptual).

(Apraxias unilaterales)

Los defectos son observables solo en el hemicuerpo contralateral a la lesión. Estas son: Apraxias cinética, simpática y callosa.

• Cinética: también denominada apraxia melocinética y es la imposibilidad de realizar movimientos rápidos y en serie (ejm: tocar el piano). La persona tiene perdida de velocidad y exactitud del movimiento.
• Simpática: presentan dificultades gestuales de los miembros izquierdos al ejecutar una orden o al imitar. Las apraxias ideaciones serian evaluables solo en la mano izquierda. Según Liepmann (Ardila y Rosselli, 2007) se suele presentar en pacientes con hemiparesia derecha y con afasia de broca.
• Callosa: considerado como uno de los signos del síndrome de Sperry o cerebro dividido. Se caracteriza porque en la mano izquierda hay una incapacidad de realizar movimientos guiados verbalmente, aunque haya una manipulación correcta del objeto o imitación de movimientos. El paciente presenta hemografia izquierda (no puede escribir con la mano izquierda).

• Apraxias de la cara

• Bucofacial (bucolinguofacial u oral): incapacidad para ejecutar movimientos bucofaciales con los músculos de la laringe, faringe, legua, labios, mejillas, sin embargo, los movimientos automáticos son conservados. Puede estar acompañada de mutismo.
• Ocular: el paciente tiene la incapacidad de mover los ojos hacia la derecha o izquierda con propia voluntad o por una orden verbal. Como un acto reflejo sí pueden mover los ojos.

• Apraxias axiales

Comprometen movimientos con el eje del cuerpo y son diferencias según el movimiento especifico alterado.

• Troncopedal: incapacidad de realizar movimientos como sentarse, pararse de una determinada manera, etc. Ante una orden los errores disminuyen.

• Apraxias del lenguaje

• Del habla: ‘’trastorno causado por la alteración en la planeación o programación de los movimientos secuencias utilizados en la producción del lenguaje’’. (Ardila y Rosselli, 2007, p.134) Se presentan distorsiones en fonemas, omisiones y sustitución de sonidos. La velocidad de producción está afectada y se presentan dificultades en el leguaje.
• Verbal: el término se ha empleado en dos formas diferentes: apraxia verbal prerrolándica (apraxia del habla asociada con la apraxia cinética y afasia de Broca) y retrorrolándica (acompañada con la afasia de conducción).

Apraxias espaciales

Observables en caso de lesiones del hemisferio derecho y en patologías como la demencia tipo Alzheimer.

• Construccional: ‘’Para Kleist… incapacidad de traspasar de manera adecuada la información visual a la acción’’. (Ardila y Rosselli, 2007, p.135) Las 3 tipos de tareas para examinarla han sido: dibujos por copia y orden verbal, diseño de bloques bidimensionales y tridimensionales y construcción de modelos.
• Del vestirse: según Brain (como cita Ardila y Rosselli, 2007) es un trastorno aislado en la habilidad para vertirse. El paciente no sabe cómo usar las prendas de vestir y relacionarlas con ciertas partes de su cuerpo.

Según Poeck (como cita Ardila y Rosselli, 2007) algunos autores consideran que estas dos últimas no son apraxias y las catalogan más bien como trastornos espaciales.

Bases neurobiológicas

Liepmann (Discípulo de Wernicke) pionero de los estudios de las apraxias a partir de 1900, decía que “las apraxias se producían como consecuencia de la desconexión entre las áreas sensoriales y motoras, tras producirse lesiones en el hemisferio izquierdo y el cuerpo calloso (Portellano, 2005).

Las apraxias se pueden producir como consecuencia de lesiones del córtex asociativo o de otras estructuras intracerebrales como el cuerpo calloso o el tálamo. Al principio se pensaba que las lesiones del lóbulo parietal eran las principales responsables de las apraxias, ya que la lesión del Área 40 (implicada en los movimientos complejos) impedía la transmisión de órdenes a las áreas motoras del lóbulo frontal, es por eso que determinadas lesiones del lóbulo parietal impiden la secuenciación de los movimientos, debido a que la representación sensorial de las órdenes motoras se transmite de un modo deficiente al lóbulo frontal, encargado de la puesta en marcha del programa motor (Portellano, 2005).

Tomado de: Portellano (2005). Áreas implicadas en las apraxias.

Evaluación

En la evaluación de las apraxias deberá realizarse en primer lugar, una exploración neurológica general y cognoscitiva que permita conocer la situación neurológica real del paciente, así como su dominancia manual. Las alteraciones práxicas, en ocasiones, pueden pasar desapercibidas si no se realiza una evaluación específica, por ejemplo,  en pacientes con lesiones cerebrovasculares, puede predominar un síndrome piramidal o sensitivo que imposibilite la adecuada valoración en la mano dominante, atribuyéndose los defectos apreciados en la otra mano a la falta de habilidad previa, dejando posibles alteraciones apráxicas por identificar. Los gestos que se deben explorar pueden ser transitivos o intransitivos. Los gestos transitivos implican la utilización de un objeto o herramienta, debiéndose examinar con el uso real del objeto o, por el contrario, ejecutando en tal caso una representación o pantomima ("¿cómo se utiliza esta herramienta?" o "haga como que está usando un martillo, unas tijeras, etc."). Los gestos intransitivos, sin uso de objetos, suelen tener valor comunicativo no-verbal o bien, cuando se exploran a la imitación, pueden además utilizarse gestos sin valor comunicativo. La exploración específica de la apraxia debe contemplar la capacidad de realizar gestos a la orden verbal, a la imitación, con el uso real de objetos, así como la ejecución de actos seriados.

...