Reacciones psicótico depresivas

Reacciones psicótico depresivas

Las reacciones psicótico depresivas son desórdenes del humor en las que el        desaliento, la culpa y las ideas delirantes de desprecio por sí mismo dominan el pensamiento de una persona. Las ideas delirantes predominantes concuerdan con ese humor de desaliento, a menudo aprensivo. Por lo común se trata de exa¬geraciones y distorsiones de lo que cualquier adulto normal sentiría tras un fraca¬so personal o una pérdida seria. Los psicótico depresivos pierden el contacto eficaz con su medio circundante humano en mayor medida que psicóticos para¬noicos con un grado comparable de enfermedad. Sin embargo, no sufren una desintegración general de la personalidad, como ocurre usualmente entre los esquizofrénicos. Las alucinaciones no son parte del cuadro psicótico depre¬sivo típico.

Cuando una persona desarrolla una depresión psicótica severa deja fuera de sí misma buena parte del medio circundante y se hunde en una preocupación profunda en forma súbita o bien gradualmente. El paciente se hunde en algún conflicto avasallador surgido de la culpa o de la sensación de no valer nada, ex¬cluyendo virtualmente todo lo demás. Cuando da voz a sus ideas delirantes, acusándose y rebajándose, a todos les resulta obvio que la persona está enfer¬ma. Muy rara vez los pacientes y amigos toman las afirmaciones delirantes de las personas severamente deprimidas como ciertas, caso contrario a lo que suele suceder con los psicóticos paranoicos. El error más común y peligroso que co¬meten es subestimar el odio asesino por sí mismo que aparece en las depresio¬nes, y permiten que el suicidio las sorprenda.1 En ocasiones, al suicidarse, una persona deprimida mata también a sus seres queridos. A pesar de las racionaliza¬ciones que haga de esto —sea de antemano o dejando una nota tras haberse matado—, se trata en realidad de una extensión de la hostilidad del superego agresivo, que, aparte del ego depresivo, incluye a otras personas.

Es más difícil comprender las depresiones psicóticas que las neuróticas; esto se debe a la profunda regresión y a la pérdida de interés que el enfermo muestra por casi todo lo externo. El desánimo, el desaliento y la desilusión no son sólo más profundas en las depresiones psicóticas, sino además mucho más rígidas y fijas que en las depresiones neuróticas. No se emplean las quejas para estimular a los otros a contradecir los ataques del superego, sino que se hacen como afir¬maciones de un hecho. Los intentos que hacen las otras personas de consolar al enfermo tropiezan con un rechazo terco y a menudo furioso de éste. La de-presión ha alcanzado un nivel de delirio; ha reemplazado a la realidad externa con una realidad interna avasalladora. Diremos más al respecto en la sección sobre antecedentes dinámicos y del desarrollo; allí veremos que la depresión psicótica se encuentra íntimamente relacionada con el duelo normal y la pena realista. De hecho, podría decirse que el duelo normal es una forma realista de depresión psicótica, en especial cuando se amaba a la persona perdida y con¬tra la cual se está resentido.

Definición. Las depresiones psicóticas son desórdenes del humor, en los que el desánimo, el desprecio de sí mismo y la autocondena alcanzan propor¬ciones delirantes. La sensación de no valer nada y de culpa persiste a pesar de lo que digan o hagan los demás. De hecho, cuando otras personas tratan de con¬tradecir y dar seguridad al paciente, más bien estarán agrandando que amino¬rando la depresión de éste. Esto contrasta notablemente con la depresión neuró¬tica,2 en la que el paciente estimula a los otros para que lo contradigan, le den apoyo y le ayuden a resguardarse de los ataques del superego. Al psicótico de¬presivo las contradicciones y el apoyo lo mueven a acumular más desprecio contra sí mismo y a que se recrimine más, lo cual es de carácter cada vez más delirante. La culpa, profundamente asentada, relaciona las depresiones psicóticas con las neurosis obsesivo compulsivas; pero en las primeras la culpa es sumamen¬te consciente y el paciente deprimido difícilmente se interesa por otras cosas. Además, tiene fantasías activas de suicidio, cosa que no ocurre en las obsesiones compulsivas y mucho menos en las depresiones neuróticas. Como veremos más tarde, tal diferencia va más allá de los simples síntomas, pues envuelve a la regre¬sión hasta una fase en la que el superego sádico parece estar anunciando hechos y en la que el ego realmente adulto que funciona para oponérsele es mínimo.

Adaptación. En las depresiones psicóticas hay pocos elementos que tengan valor adaptativo; la regresión es tan profunda que el paciente puede hacer poco uso de su ambiente y, a diferencia del paranoico, no proyecta ni su odio ni su miedo internos; o, de hacerlo, considera bien merecida la suerte que tiene. Mues¬tra una actitud activamente cruel contra sí mismo y, cuando espera tortura y muerte a manos de personas sádicas, considera justas una y otra. El superego muestra una actitud de odio, crueldad y goce —parecida a la de algunas obsesio¬nes compulsivas— y la respuesta del ego al superego es sumisa; a veces se diría que da la bienvenida a todo. Tal vez esa actitud sumisa y receptiva ayude a ex¬plicar que la depresión psicótica sea más común entre las mujeres que entre los hombres. Como ya hemos dicho, el psicótico depresivo no expresa su des¬precio contra sí mismo para hacer que los otros lo contradigan, sino como "un hecho". Por consiguiente, sus quejas no son defensivas ni adaptativas. El único sentido en el que puede emplearse el término adaptativo en las depresiones psicóticas, es que el paciente de algún modo se las arregla para escapar de la fragmentación y de los abismos existentes en la esquizofrenia. Tal vez esto se relacione con sus relaciones de objeto, que son mejores cuando está bien, y por consiguiente, con una personalidad mejor organizada.

ASPECTOS CLÍNICOS DE LAS REACCIONES PSICÓTICAS DEPRESIVAS

Cuando, en el capítulo 12, estudiamos las depresiones neuróticas, dijimos que si la depresión se vuelve aguda y severa, el paciente pierde su control de la realidad externa y sufre una regresión profunda y subtotal; es decir, vuelve casi totalmente a niveles infantiles. Suele requerir hospitalización, para protegerlo de los impulsos suicidas del superego. En tales circunstancias, no estamos ya frente a una depresión neurótica, sino frente a una psicótica.4 En las depresiones psicóticas hay tantas variedades como en las neuróticas. Incluso los factores precipitantes pueden ser sumamente similares. Las diferencias principales son: que en la depresión psicótica la regresión es más profunda e incluye muchos más elementos que la regresión en las depresiones neuróticas. Atribuimos tal vul¬nerabilidad a la regresión profunda y subtotal que, en los adultos psicótico depresivos, se basa en defectos de la personalidad surgidos durante la primera parte de la niñez.5

Entre las depresiones psicóticas agudas y severas distinguimos dos varie¬dades: la depresión agitada y la depresión retardada. De hecho, éstas no presen¬tan diferencias mayores en el patrón fundamental o en la psicodinámica, pero sí en la actividad llevada a cabo por el paciente. Una misma persona puede mos¬trarse agitada en un principio y más tarde desacelerarse o retardarse. Otro puede comenzar retardado y más tarde caer en la agitación.

Depresiones agitadas. Muchos pacientes comienzan mostrando una sobre-actividad cada vez más ansiosa, hasta que terminan por estar tan inquietos y tensos que no pueden permanecer quietos o acostados por más de unos minutos. Tal vez hablen sin cesar de su desesperación y de sus miedos o quizás limiten su plática a exclamaciones de desesperación o a expresiones de odio contra sí misino. Muchos de estos pacientes se muestran sumamente aprensivos. Pare¬cen esperar que les suceda algún desastre, a menudo sin poder especificar de qué tipo. El paciente se pasea inquieto, gime y grita, se frota y pica el cuerpo, se re¬tuerce las manos y se mece, presa de sufrimientos. Algunos pacientes anticipan un castigo severo por sus culpas; y otros, como el paciente del que hablaremos más tarde, exigen que se les castigue cruelmente, e incluso llegan a considerar el castigo como inevitable. A menudo hay amargura y resentimiento ante la posibi¬lidad de un castigo cruel, aunque el propio paciente lo esté exigiendo. Damos por hecho que el superego es el que lo exige, y que el ego, quien lo sufre, es el que se muestra resentido.

IDEAS DELIRANTES DEPRESIVAS

Depresión retardada. El paciente que sufre una depresión retardada profun¬da aparece aturdido por la pena. Tiene encorvada la espalda, los brazos le cuelgan sin fuerza, tiene los ojos fijos en el suelo, la cara inmóvil y el ceño fruncido. Es la imagen de una persona que lo ha perdido todo en la vida. Cuando se sienta, parece desplomado y mira fijamente. Tal vez se tome la cabeza entre las manos y mire al piso. Sus movimientos son lentos y pesados. Tiene enorme dificultad en iniciar cualquier actividad y en continuarla. Su habla es lenta, repetitiva y monó¬tona. No puede mantener una conversación. Cuando mucho contesta brevemente a lo que se le pregunta y, a menudo, casi en forma inaudible. Sus oraciones sue¬len terminar en un murmullo, como si no valiera la pena concluirlas. Su voz y sus palabras suenan como las de un hombre sin esperanzas. Su falta de interés en las actividades diarias es como la de un hombre realmente condenado a muerte.

Cuando el paciente ha llegado a tal grado de depresión, la hospitalización es inevitable. Ha perdido el apetito y suele estar estreñido. Dormirá poco, a veces no más de dos o tres horas por noche. Pierde peso, se le ve agotado, ojeroso y enfermo. En los hombres suele presentarse impotencia sexual; en las mujeres, frigidez; y su menstruación se vuelve irregular o cesa por completo.

Suele llamarse estupor depresivo a los casos extremos de depresión psicóti¬ca retardada. En ellos cesa por completo toda actividad espontánea. El pacien¬te no responde prácticamente a nada y aparentemente no tiene conciencia de lo que ocurre a su alrededor. Pasa gran parte del tiempo sentado, inmóvil, como si estuviera preso de un aturdimiento o de un choque, sin decir nada, la cara fija refleja una ansiedad tensa o bien está sin expresión e inmóvil. En apariencia, el paciente que padece un estupor depresivo no se diferencia del que es presa de un estupor esquizofrénico. A menudo es necesario alimentarlo por sonda y cuidarlo como a un bebé, pues de otro modo moriría. Cuando el paciente se ha recupera¬do lo suficiente como para comunicarse con los otros, lo único que se descubre es que durante ese periodo de vacío estuvo hundido en fantasías de abandono y desesperación.

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