SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL

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UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI

CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

INTERNADO PEDIATRIA 2014

TEMA DE EXPOSICION : SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL

ENFERMERA : TEOFILA ARCE TONTE

INTERNA DE ENF. : ERIKA ANTICONA QUISPE

MOQUEGUA – PERU

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA

I FASE DE VALORACION

1. Elección del caso

1.1 DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre : L. C. R. B.

Sexo : Masculino

Etapa de vida : Pre escolar

Edad cronológica : 3 años

Lugar de nacimiento : Moquegua

Fecha de nacimiento : 12/04/2011

Grado de instrucción : ----

Ocupación : Hijo

Estado civil : Soltero

Número de hijos : ----

Religión : Adventista

Domicilio : San Antonio M6 LT6

Ingreso : 8/8/14

Madre : Elisa Condori

1.2 MOTIVO DE INGRESO:

Paciente inicia su cuadro presentando tos y secreción nasal, pérdida de Apetito SAT , fiebre, aumento de deposiciones 5 al día sin moco sin sangre, madre refiere que le dio paracetamol sin embargo la fiebre continua y no sede, por tal motivo madre acude con su menor a Emergencia en Hospital Regional de Moquegua.

FR: 40x’ , T:38º.5C , FC:110x’

F.B: Disminuidos

1.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS MAS IMPORTANTES

Niega----

1.4 DIAGNOSTICO MEDICO INGRESO

• SOB

• Rinofaringitis Aguda

• Desnutrición Iº

• EDA

1.5 TRATAMIENTO MEDICO

DIA 8-8-14

• Dieta L. Amplia

• Dx. 5% x 1000 (Cl Na 20% 12 cc ; Cl K 20% 10cc) 600 cc/h

• Paracetamol 30 gts c/fiebre

• Reponer vol vol con SPE cond perdidas. (12-8-14)

• NBZ salbutamol 7 gts en 5cc Sf. c/8 hrs

• Dexametazona 1 mg ev c/8hrs

DIA 9– 8-14

• Azitromicina 200mg 3ml c/24 hrs VO (12-8-14)

• NBZ c/4hrs

• DB + LAV

• Demas continua..

DIA 10 8-14

• Clorfenamina 2 mg 3 ml c/3hrs VO (12-8-14)

• Continua con el tto anterior

DIA 11 8-14

• PPD

• 2 puff Salbutamol c/4hrs

DIA 12 8-14

• Ceftriaxona 500mg c/12hrs Previa prueba de sensibilidad

• Continua con tto anterior

DIA 13- 8-14

• Captopril 25 mg ¼ tab C/12hrs

• Beclometazona 50 mg c/8hrs 2 puff (14-8-14)

• Vit A 200 000 UI c/24HRS X 2 DIAS

DIA 14 8-14

• CL Na 9% 350 cc EV STAT (15-08-14)

EXAMENES DE LABORATORIO

DIA 8-8-14

 HMG (hg 13; plaq 210,000;pcr no reactivo

DIA 10 8-14

 ECO (eritrocitos 6-8 ;leucocitos 1-2 bacterias +++)

DIA 11 8-14

 ECO (color amarilento, eritricitos 10-15; bacterias escasas.

 HEMOGRAMA(Leucocitos 4800;hemoglibina 13.6; creatitina 0.5mg;proteína 4.1;albumina 3-7;abastonados02;segmentados56;linfocitos42 ;PCR reactivo (+++)

DIA 12 8-14

 Proteína cualitativa (trazas)

DIA 14 8-14

 Proteína 24hrs = 0.074mg

DIA 15- 8-14

 Parasitologico I = Entamoeba coli 1-5 x campo

Chilomastix mesnili 3-5 x campo

DIA 16- 8-14

 Parasitologico II= Giardia lamblia +++

 ECO= amarillo claro, Aspecto claro, Bilirrubina +, Bacterias Escasas

 PCR no reactivo

II RECOLECCION DE DATOS

2.1 Datos subjetivos. (Entrevista (Valoración de enfermería según dominios)

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS GENERALES

Nombre del paciente: L. C. R. B.

Fecha de Nacimiento 8/08/2011 Edad: 3 años

Hora: 10:00 am

Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (x) Otra ( )

FC: 110x´ FR: 40X T°: 38.5 ºC

Fuente de Información: Paciente () familiar/amigo ( X) Otro:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

HTA ( ) DM () Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: No refiere

Cirugías: Si ( ) No (x ) Especifique:

Fecha: ------

Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )

Signos y síntomas: ----------------

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS

2.2 DATOS OBJETIVOS

VALORACION

Aspectos Generales

Al examen paciente se encuentra en decúbito dorsal, despiertO orientada en tiempo espacio y persona, , presenta un regular estado de higiene en cuero cabelludo, pupilas isocóricas y foto reactivas, y regular estado de higiene , mucosa oral húmeda, cuello simétrico, tráquea móvil y central, no se palpan ganglios , tórax simétrico, no se evidencian roncantes a la auscultación, presenta vía periférica en miembro superior izquierdo , abdomen blando depresible doloroso a la palpación, La paciente no habla no responde a preguntas, cada vez que nos acercamos llora.

Por intermedio de madre es como se recolecta la información.

Medición: Funciones Vitales:

- Tº : 38.5 ºC axilar

- F.C : 110x´

- F.R : 40 X`

Examen Físico Céfalo - Caudal

Piel:

 Color general : pálida

 Textura : sin turgencia

 Temperatura : Frebricula



Cabeza- Cráneo:

 Forma : Normo céfalo

 Cabello : Color negro, abundante corto, ondulado con regular implantación, cuero cabelludo bien implantado y regular estado de higiene.

Ojos:

 Simétricos

 Color : Negros

 Parpados : Ausencia de edemas

 Conjuntivas : Húmedas de coloración pálidas.

 Escleras :Amarillentas

 Control muscular de los ojos : Movimiento ocular adecuado.

 Pupilas : Isocóricas, Reactivas a la luz.

Oídos:

Simétricos, pabellón auricular bien conformado, al mismo nivel, audición disminuida.

 Cerumen : No presenta

 Higiene : Regular.

 Dolor : No presenta.

 Agudeza auditiva : Hipoacusia

Nariz:

 Presencia de secreciones : No presenta

 Obstrucción : No presenta

 Tabique : Desviado

Boca:

 Labios : Simétricos, delgados, rosados y húmedos

 Lengua : Central, móvil, sin presencia de nódulos

 Dientes : Dentadura completa

 Encías : No inflamadas.

Faringe:

 Amígdalas : De tamaño y forma normales.

Cuello:

Corto, cilíndrico, móvil, con ausencia de adenopatías, con ausencia de dolor.

Tórax:

Simétrico formación normal.

Pulmones:

Palpación : Presenta llenado pulmonar parejo.

Percusión : Pasa murmullo vesicular por ambos campos Pulmonares.

Auscultación : Con presencia de roncantes.

Abdomen:

Distendido, blando, ruidos hidroaéreos conservados, depresible ligeramente doloroso

Músculo Esquelético:

 Articulaciones : No presenta alteraciones.

Sistema Nervioso:

Paciente respuesta motora, ocular y verbal adecuada.

- Pares Craneales:

1.1.- Olfatorio : Percibe olores.

1.2.-Óptico : Presenta pupilas isocóricas, adecuada Fotoreactivas.

1.3.- Motor Ocular : Movilidad ocular completa.

1.4.- Patético : Sigue objetos con Vista, respuesta ocular .

1.5.- Trigémino : Presenta normalidad de movimiento en cabeza y

1.6.- Motor O. externo : Presenta movilidad de globo ocular.

1.7.- Facial : Gestos faciales conservados

1.9.- Gloso faríngeo : Normal

1.10.- Espinal : Normal

1.11 Hipogloso : Presenta respuesta verbal.

Función del Cerebelo:

 Equilibrio :Conservado

 Coordinación : Conservado

Función Sensorial:

Dolor profundo o superficial : Sensibilidad de dolor en la zona afectada.

Funciones Biológicas:

 Alimentación : Individual

 Sueño : Alterado

 Eliminación : Normal

 Ejercicios : Deambulacion moderada

2.3 DOCUMENTOS O MEDICIÓN.

 Peso : 45 kg.

- Talla :1.45 cm

2.4. CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA/ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS:

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