Auto Reporte Condiciones De Trabajo

AUTO REPORTE CONDICIONES DE SALUD Y TRABAJO

Agradecemos su colaboración en el diligenciamiento de esta encuesta que será útil para el desarrollo del Sistema de Vigilancia Epidemiológico Biomecánico de Telefónica

DATOS GENERALES

Fecha:

Nombres y Apellidos:

Cédula No: Edad:

Género: F___ M___ Lateralidad: Diestro (a)__ Zurdo (a)___

Dirección a la que pertenece: Regional: Empresa:

Cargo: Tiempo en el cargo: EPS:

Horas laborales:

ANTECEDENTES MÉDICOS: Tiene usted diagnostico médico de alguna de las siguientes condiciones?

VARIABLE SI NO

1. Enfermedades generales de los huesos, articulaciones (Osteoporosis, Artritis, Osteoartritis, etc)

2. Síndrome de Túnel del Carpo?

3. Lesiones en Hombro y/o codo (Síndrome manguito rotador, Bursitis, Epicondilitis)?

4. En columna, Hernia discal, Discopatia, Escoliosis (desviación de la columna)

5. Sufre de Diabetes o problemas de Tiroides?

6. Sufre de Hipertensión, Taquicardia u otra enfermedad del corazón

7. Ha sufrido alguna Fractura, esguince, desgarros musculares

Donde?

ANTECEDENTES EXTRALABORALES: Practica usted alguna de las siguientes actividades fuera de su jornada laboral.

ACTIVIDAD SI NO CUANTO TIEMPO? (en horas/semana)

1. Labores de Hogar (lavar, planchar, cocinar etc)

2. Costura (tejer, bordar, coser a mano)

3. Elaboración de manualidades (artesanías, pintar, jardinería )

4. Uso de computador en casa

5. Practica actividad física o algún deporte

6. Cuidado niños menores de 5 años

7. Otras? Cual?

SINTOMATOLOGIA DOLOROSA

SI ___ NO___

Si su respuesta es afirmativa por favor responda lo que encontrará a continuación, e Indique con una X el lugar donde presenta el dolor y la zona donde usted clasifica la intensidad del mismo.

MANO: Ha presentado dolor, hormigueo, molestia, SI ___ NO___

Palma Dorso Palma Dorso

Izquierda Derecha

Frecuencia: Continuo____ Ocasional___

Con que aumenta el dolor?_________________________

Tiempo: Menos de 1 año__ Más de 1 año___

Intensidad: Señale con una X donde usted calificaría el dolor.

...