Caso Brewer

Republica Bolivariana De Venezuela

Ministerio Del Poder Popular Para La Educación Universitaria

Instituto Universitario De Tecnología Readic

Carrera: Enfermería

Cátedra: Caso Clínico

Caso Clínico

Neumonía

Tutor Realizado Por:

Emilia Andrade Ayarumi Florido

C.I: 18.286.774

Maracaibo, noviembre de 2012

ESQUEMA

Pág.

Introducción…………………………………………………………

I. Identificación Del Paciente Clínico……………………………

II. Información Relacionada Con El Ingreso…………………….

III. Antecedentes De Salud……………………………………………

IV. Evolución Clínica:

 Resumen Cronológico De La Evolución Clínica…………………...

 Medidas Diagnosticas Y Exámenes De Laboratorio Realizados (Relacionados Con Valores Normales)………………………………..

 Medidas Terapéuticas Medicamentos: (Mecanismo De Acción, Efectos Secundarios, Procedimientos)………………………………

V. En Base A Las Valoraciones Realizadas, Establecer Los Diagnósticos De Enfermería…………………………………………..

VI. Fisiopatología Del Proceso Mórbido:

 Definición…………………………………………………………………

 Causas……………………………………………………………………

 Signos Y Síntomas……………………………………………………

 Complicaciones………………………………………………………..

 Prevención……………………………………………………………..

VII. Planes De Atención De Enfermería:

 Planes Reales…………………………………………………..

 Planes Potenciales……………………………………………

 Planes Educativos:

 Introducción…………………………………………………..

 Justificación…………………………………………………..

 Población Objetivo……………………………………………

 Propósitos Del Programa………………………………………

 Objetivos Del Programa……………………………………..

INTRODUCCIÓN

El profesional de Enfermería es de vital importancia en la recuperación del individuo en caso de presentar un cuadro clínico que afecte su estado de salud, estos profesionales aplican sus conocimientos y utilizan una metodología de trabajo que consiste en lo que se denomina el proceso de atención de enfermería y lo hacen a través de un sistema de pasos relacionados que permiten identificar y satisfacer necesidades y resolver problemas de salud presentes. Este proceso de atención de enfermería se aplica a nivel individual, familiar y comunitario

Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso atención de enfermería en un lactante menor de 2 meses de edad que ingresó al Hospital Chiquinquirá, con un diagnostico medico de Neumonía derecha, a este usuario se le aplicaron los cinco pasos del pae. En la parte de la valoración se aplicaron dos técnicas: en primer lugar un instrumento de recolección de datos (Entrevista datos subjetivos aportados por un familiar del usuario) y en segundo lugar, se realizó un examen físico (datos objetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulación de los diagnósticos de enfermería luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado de salud del usuario. Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió con la evaluación, que no es más que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso. Por tanto, fue necesario establecer una interacción con la madre del niño, para que así, trabajando conjuntamente con el personal de enfermería se pudieran lograr los objetivos propuestos.

I.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE CLÍNICO

Nombre y apellido: A. G

N de Historia: 37.40.66

Lugar de Nacimiento: Materno Infantil Raúl Leoni. Maracaibo

Fecha de Nacimiento: 23/08/2012

Edad: 2 Meses

Sexo: Masculino

Nacionalidad: Venezolano

Etnia: Indígena Wayuu

Dirección: Barrio Santa Ana. Vía Torito Fernández, Entrando Por La Bloquera

II.- INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO

Fecha de Ingreso: 22/10/2012

Motivo de Admisión: Dificultad para Respirar, Tos y Fiebre.

Diagnostico Inicial: Neumonía Derecha

Valoración inicial

Se trata de lactante menor masculino de 2 meses de edad, quien es traído a la emergencia de pediatría del Hospital Chiquinquirá por su progenitora, la cual expresa verbalmente que el lactante esta presentando desde hace varios días dificultad para respirar, tos y fiebre no cuantificada; con un peso de 5kg, talla de 58cm. Se le cumple tratamiento con medicamentos vía endovenosa y por valoración medica se decide su ingreso. Al examen físico encontramos:

Cabeza: se observa normo cefálica, con presencia de abundante cabello de color oscuro y bien implantado.

Cara: de forma circular con expresiones faciales acorde a su edad, sin ninguna anomalía.

Ojos: pupilas isocoricas normo reactivas, húmedas, de color negro, sin presencia de secreciones.

Oídos: bien implantados sin secreciones.

Nariz: bien implantada sin deviación y sin presencia de lesiones; se observa presencia de secreción nasal.

Boca: labios bien formados; con mucosa oral húmeda, sin presencia de aftas.

Cuello: móvil, delgado y con flexión acorde a su edad, sin ninguna anomalía.

Tórax: simétrico, expandible, crepitante a la auscultación, con respiración rápida superficial y sin presencia de masas.

Corazón: a la auscultación se escuchan ruidos cardiacos rítmicos sin soplo.

Abdomen: a la palpación blando depresible no doloroso con presencia de ruidos hidroaéreos.

Miembros superiores: completos sin deformidades con buena movilidad, acorde para su edad. Se observa presencia de catéter en mano derecha.

Miembros inferiores: completos sin deformidades y con buena movilidad acorde a su edad.

Genitales: apariencia normal, sin secreciones, pero se evidencia fimosis.

III.- ANTECEDENTES DE SALUD

Personales

Lactante menos indígena. Es el último hijo de 4, nacido por parto normal, nunca antes hospitalizado. Aparentemente no padece de ninguna enfermedad crónica ni de ninguna enfermedad congénita, y no ha sido vacunado desde su nacimiento.

Enfermedad respiratoria recurrente con tratamiento a la cual no evoluciona

Familiares

Madre viva indígena, alérgica, multípara con un aborto.

Padre vivo indígena, aparentemente sano, según información expresada por la esposa.

Abuelos maternos vivos, con diabetes y de los abuelos paternos no se reportan datos.

IV.- EVOLUCIÓN CLÍNICA

23/10/12 Recibo lactante menor masculino de 2 meses de edad con dx: Neumonía derecha, en regulares condiciones clínicas, neurológicamente despierto, normo activo, intranquilo, lloroso, con ligera palidez cutánea, hidratado, con fiebre cuantificada a 39ºC, sin apetito y con dificultad para poder deglutir su alimentación. A nivel cardiopulmonar presenta ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos con una frecuencia cardiaca de 110 latidos por minutos, a nivel torácico presenta ruidos de crepitantes, con presencia de distrez respiratorio, tos con secreción y una frecuencia respiratoria de 65 respiraciones por minutos, normoflexico, con vía periférica permeable en miembro superior derecho y con pulso periférico de 102 pulsaciones por minutos

Por expresiones verbales de la madre manifiesta que el lactante ha pasado la noche intranquilo, con llanto, sin poder dormir, sin apetito, y con problemas para deglutir y problemas para respirar, se vigila el patrón respiratorio, se le administra el tratamiento medico indicado, se le realizan los ciclos de terapia respiratoria, los lavados nasales quedando pendiente, tomar muestra de laboratorio de HC- PCR – VSG, Rx de tórax y queda bajo los cuidados propios de enfermaría.

24/10/12 Segundo día de evolución se trata de lactante menor masculino de 2 meses de edad con Dx: Neumonía derecha, en regulares condiciones clínicas, neurológicamente normo activo, despierto tranquilo, afebril, hidratado, con apetito pero continúa con problemas respiratorios para poder deglutir su alimentación. Presenta ruidos de crepitantes, tos con secreción, distrez respiratorio con una frecuencia respiratoria de 60 respiraciones por minutos y con frecuencia cardiaca de 100 latidos

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