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Caso clinico.Nota de observación


Enviado por   •  14 de Noviembre de 2015  •  Informes  •  653 Palabras (3 Páginas)  •  126 Visitas

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12/o6/15  → 00:15

Nota de observación

Paciente masculino de 15 años de edad con los dx de síndrome febril, actualmente considera descartar foco infeccioso urinario. Clinicamente con temblor fino generalizado, febrícula en regular estado general, torax no distingo estertores, no sibilancias, ruidos cardiacos con taquicardia, abdomen con gastrostomía con hiperemia cuadrante al sitio de inserción pero sin secreciones o mal olor. Peristalsis normorreactiva,  extremidades atróficas  sin ulceras.
Espero exámenes de orina ya solicitados.
TX
Paracetamol a dosis ponderal asi como antibiótico, agrego mucolitico para mejor manejo de secreciones. Reporte Grave. Pronostico desfavorable

12/06/15 → 10:30

Nota de evolución

Masculino de 15 años con el primer dia EIH Dx NAC/ secuelas postreanimacion/ desnutrición severa.
APP : mielomeningocele, hidrocefalia colocación de valvula. Escolaridad primaria completa hace 1 año presenta disfunsion valvular el cual entro en paro respiratorio de 15 min el cual fue intubado y queda con daño cerebral irreversible.

Alergias negadas. El paciente el dia de ayer al terminar  su fisioterapia inicia con dificultad respitaroria por lo cual es traido, actualmente con las mejores condiciones de distress respitarorio.

EF neurológico apertura de ojos espontaneam, no obedece ordenes no interactua con el medio externo, rigidez muscular generalizada, el abdomen se observa eritema alrededor del orificio de gastrotomia. Persistalsis presente y no dolor a la palpación.

11/06/ 15 → 22:30

Paciente que acude por presentar polipnea taquicardia utilización de musculatura accesoria a la respiración. Y fiebre no cuantificada , con antecedetes de mielomeningocele y colocación de valvula DPV hace 1 año, actualmente con tratamiento de levetiraceam 250 mg cada 12 horas y baclofen 20 mg cada 12 horas. Actualmente el px se encuentra con taquicardia, saturando en 80% se le encuentra en estado de despierto con indiferencia al medio, cuello con IY, torax con tiraje intercostal, campos pulmonares disminuidos del murmullo vesical en bases pulmonares, estertores gruesos bilaterales, ruidos cardiacos rítmicos sin agregandos, abdomen peristalsis normal, no hay dolor a la palpación media ni profunda. No hay datos de abdomen agregado. Extremidiades hipotroficas rigidas binereflecticas con llenado capilar 3-4 s

Laboratorios

Leucos 12. 1
neutrófilos 60%
glucosa 107mg/dl
urea 16
creatitina .4
na 140
k 5
cl 1.1
HB 18
GASOMETRIA
PCO2 46
HCO3 25
lactato 1.5
BE -.2

DX

Neumonía adquirida en la comunidad, descartar infección de vías urinarias secuelas de mielomeningocele

Plan se inicia con terapia antibiótica empírica a base de cefalosporinas de 3era generación continuamos con antipirético se comenta el caso con medicina interna para su ingreso a piso

Se reporta grave. Pronóstico reservado

SERVICIO DE URGENCIAS

ANTECEDENTES DE IMPORTANICA
mielomeningocele, DVP por hidrocefalia, neumonía (jul 15)  pos parto respiratorio  04-04-14

ALERGIAS
negadas.
toma varlofem cada 12 hrs/ kepra cada 12 hrs / aparentes convulsiones espásticas

MOTIVO DE CONSULTA
acude px masculino postrado en una silla de ruedas contracturado po la presencia de polipnea de hoy por la mañana posterior a rehabilitación, cuadro de congestion nasal, niega otros síntomas.

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