Cuestionario para apoyar el proceso de la entrevista inicial
Enviado por Jireh A. • 24 de Octubre de 2018 • Apuntes • 1.848 Palabras (8 Páginas) • 563 Visitas
Cuestionario para apoyar el proceso de la entrevista inicial.
Entrevistador/a: ___________________ Entrevistado: __________________
Fecha: ___________________ Duración: ___________________
DATOS GENERALES
Nombre _______________________________________________________
Sexo_______________________ Grado Escolar___________________
Fecha de nacimiento______________________ Edad (años, meses y días)
Nombre de sus padres_____________________________________________
Persona responsable del estudiante (diferente a los padres) _______________
Nombre de sus padres_____________________________________________
Teléfonos______________________________________________________
Dirección______________________________________________________
Nombre | Relación | Edad | Escolaridad | Ocupación | Otros Datos | |
1. | ||||||
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8. |
N° total de personas: ____________ Adultos: _____ Menores de edad_________
¿Lugar que ocupa el niño o la niña en orden de nacimiento? _________________
Si algún hermano/a del niño vive fuera de la casa, indicar: nombre, edad, edad del niño cuando se fue y motivo.
HISTORIA GENERAL:
Antecedes Pre-Peri y Post Natales:
Edad de la madre al momento del embarazo___________________________
Embarazo deseado ( ) Embarazo no deseado ( ) Embarazo Planificado ( )
Amenaza de aborto ( ) Intento de aborto ( ) Especifique__________________
Nutrición durante el embarazo____________________________________
Enfermedades de la madre ___________________________________________
Medicamentos______________________________________________________
Ingestión de: Alcohol ( ) Drogas ( ) Tabaco ( )
Alteraciones emocionales ____________________________________________
Duración del embarazo _________________________ Tipo de parto__________
Estado general del niño/a al nacer______________________________________
Peso al nacer____________ Anoxia____________________ Lloro____________
Colaboración ( ) Incubadora ( ) Malformaciones ( ) Complicaciones ( )
Maduración Psicomotriz
Se sentó a los______ meses Inicio del gateo_______________ meses
Se paro por si solo a los__________ meses Camino a los___ meses ___años
Dentición a los _____meses. Primeras palabras_________ meses_____ años.
¿Problemas? ______________________________________________________
Gorjeo a los _________meses. Primeras palabras_____ meses_______ años.
Comprende: Preguntas ( ) Ordenes ( ) Acciones ( )
CONDICIONES GENERALES DE SALUD DEL NIÑO/A
Tiene todas sus vacunas al día_____________________
Desnutrición en su primera infancia _________________
Padece de alguna enfermedad importante__________________
Ha presentado el niño o niña alguno de los siguientes problemas:
Convulsiones ( )Dolores o infecciones de oídos ( )
Problemas de visión ( ) Problemas de audición ( )
Alergias ( ) Accidentes ( )
Investigaciones quirúrgicas ( ) Otros:________________________
Dolores de cabeza ( )
Antecedentes familiares ________________________________________
Hábitos alimenticios ____________________________________________
OBSERVACIONES CONDUCTUALES
Enuresis diurna ( ) Enuresis nocturna ( ) Encopresis ( )
Ansiedad ( ) Hiperactividad ( ) Miedo Nocturno ( )
Pesadillas ( ) Falta de sueño ( ) Debilidad ( ) Apatia o Timidez( ) Agresividad ( ) Rabietas ( )
Aislamiento ( ) Inatención ( ) Alteraciones sexuales
Desobediente ( ) Sumiso ( )
¿Es obediente? ___________________ Cuando obedece: ¿Lo hace cuando lo presionan ______
O ¿lo hace voluntariamente? ______________________
¿Cómo lo definiría?
PERSONALIDAD:
¿Es su niño o niña comunicativa/o? ____________________________
¿Participa en grupo? ________________________________________
¿Es dependiente? ____________________ ¿Inhibido? _____________
¿Es amigable? _________________ ¿Es cooperador? _____________
¿Se observa algún tipo de aislamiento? ________________________
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