EVALUACIÓN NUTRICIONAL GLOBAL SUBJETIVA.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL GLOBAL SUBJETIVA[pic 1][pic 2]

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Nombre: _____________________Edad: ________Fecha:_________ Hora:_____________

Diagnóstico Médico: _______________________________________________________________

1. HISTORIA CLÍNICA

1. Peso habitual:
2. Cambio de Peso:

1. Pérdida de peso en los últimos seis meses: ________kg.

• Porcentaje de pérdida de peso:  5% leve___   5-10% moderado___   >10% severo___

1. Últimas dos semanas    Aumento___  Disminución ___  Sin cambio ___  No sabe___

1. Ingesta alimentaria último tiempo:   Sin cambio___             Con cambio___                    Duración___

Qué cambios: _______________________________  

(Dieta sólida en cantidad menor, dieta líquida completa; dieta líquida incompleta; ayuno).

1. Problemas de masticación:         Si_____ No_____
2. Problemas de deglución:          Si_____ No_____
3. Prótesis Dentales:         Si ____ No____
4. Presencia de síntomas G.I ( Últimas dos semanas)

Ninguno__   Náuseas__  Vómitos__ Diarrea__ (+ de 3 evacuaciones líquidas/día) Anorexia__ Otro______________

1. Capacidad funcional:  Sin disfunción___      Con disfunción_____          Duración ___________

Qué tipo de disfunción:   ___Postrado en cama  ___En  tratamiento ambulatorio  ___Trabajo subóptimo

9.    Diagnóstico principal y su relación con las necesidades nutricionales

        Demanda Metabólica (Estrés):     Sin estrés____  Estrés Bajo____  Estrés Moderado _____ Estrés Alto _____

1. EXAMEN FÍSICO U OBSERVACIÓN FÍSICA

Pérdida de grasa Subcutánea:         Tríceps          (         )          Bíceps       (         )          Tórax  (         )        

Pérdida de masa muscular:       Cuádriceps   (         )          Deltoides  (         )         Sien     (         )

Edema  Maleolar  (         )          Edema sacro  (         )         Ascitis       (         )

Graduación escala:   Normal (0)      Leve (+)        Moderado (++)        Severo (+++)

Presencia de signos físicos por carencias especificas_________________________________________________

1. SELECCIONAR ESTADO NUTRICIONAL

1. BIEN NUTRIDO
2. RIESGO DE MALNUTRICIÓN (Moderadamente Desnutrido)
3. MAL NUTRIDO  (Gravemente  Desnutrido)

Clasificación Nutricional EGS: ______________________________________

Firma Ntta        UNAB                                                               Nombre y Firma Interna de Nutrición UNAB [pic 4][pic 5]

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