EVALUACION NUTRICIONAL

HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA

Fecha: _________________

Expediente no.______

DATOS PERSONALES:

Nombre:

_____________________________________________________________________________

Edad: _______ Sexo: _____

Fecha de Nacimiento: / / / Estado Civil: ___________________

Escolaridad: _________________________ Ocupación: ______________________

Dirección:

______________________________________________________________________________

Teléfono ________

Motivo de la consulta

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1.-VARIACIONES DE PESO

1.1-¿Conoce su pesó actual?_____. ¿Cuál es?________.

1.2-¿Con que frecuencia lleva el control de su peso corporal?____________.

1.3- ¿Su peso a variado en los últimos 1/3/6 meses?________.

Aumento ( ) disminuyo ( )

Puede identificar las razones: ______________________________________________.

1.4-¿Cada cuánto se pesa?________________.

1.5 Del 1 al 10, ¿Qué tan importante es su peso?

1.6-¿Ha aumentado o disminuido en su talla de pantalón (cadera)?________________.

ESTILO DE VIDA

Diario de Actividades (24 hrs):

HORA PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA

DESPERTARSE

DESAYUNO

COMIDA

CENA

DORMIR

Actividad:

Sedentario Ligera Moderada Activa

Ejercicio:

Tipo________________________ Frecuencia: ______Duración: ________

¿Cuándo inicio? __________

Consumo de (frecuencia y cantidad):

Alcohol: __________ Fumar ___________ Café: ____________ Picante: ________

SIGNOS

Aspecto General (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc,).

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INDICADORES CLÍNICOS

ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD

PROBLEMAS ACTUALES

Diarrea: _______ Estreñimiento: _________ Gastritis: _________ Úlcera: ______

Náusea: __________ Vómito:___________ Colitis:_________

Dentadura: ________________ Otros ____________________________________________________

Observaciones___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Ha tenido alguna enfermedad diagnosticada: _______________________________________________

Toma algún medicamento _____ ¿Cuál?____________________________________________________

¿Desde cuándo? _________________

Consume: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______

Le han practicado alguna cirugía: _______________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

Obesidad _ Diabetes _ Cáncer _ Colesterol _Triglicéridos_

Presión Arterial:

Conoce su presión arterial normal _ alta _ baja _

INDICADORES BIOQUÍMICOS

Datos bioquímicos ________________________________

Se solicitaron análisis Si _ No _ Cuáles__________________________

3.-ALTERACIONES DIGESTIVAS.

3.1-¿Cuántas veces va al baño (realizar evacuación)?___________.

3.2- La consistencia de sus heces por lo general es:

Acuosa ( ) semisólida ( ) Consistente y sólida “forma de salchicha” ( )

3.3- El color de sus heces tiende a ser:

Claro ( ) café ( ) Muy oscuro ( ) otro ( ) _________

3.4-¿Ha notado presencia de moco o sangre en sus heces?__________________________.

PRESENCIA DE EDEMA

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