Ensayo de los Cuidados criticos

CUADRO 1: Proceso de  Atención de Enfermería

PRESENTACIÓN DEL SUJETO DE CUIDADO: Paciente masculino de 72 años, traído por el SEM. Diagnostico medico: Acidosis Respiratoria.

VALORACIÓN

(según Patrones funcionales de M. Gordon)

Ítem a.1)

PATRON DISFUNCIONAL

Ítem a.2)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Ítem a.3)

PLANIFICACIÓN DE  LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA

Ítem a.4)

FUNDAMENTACIÓN DE LOS CUIDADOS

Ítem a.5)

 T/A : 100/60 mmHg

FC: 110 por minuto

Respirando con dificultad (respiración de Cheyne Stokes).

Se realiza gasometría arterial.

PH: 7.25

PCO2 : 57 mmHg -  CO2: 85 mmHg –

  Saturación de O2 :87%

Patrón 4: Actividad y Ejercicio

El paciente se encuentra  hipotenso, es decir presenta una disminución de la presión sanguínea esto puede deberse a la deshidratación, falta de oxigeno, falta de potasio u otros factores que pueden influir. Presenta una Fc alta, taquicardico,  ritmo acelerado de la frecuencia cardiaca, puede deberse por la presión arterial baja, por la falta de potasio

En cuanto a su respiración, se caracteriza por cambios de ritmo en la intensidad, presentándose  periodos de apnea prolongados. Este tipo de respiración se observa en el coma urémico, agonía, insuficiencia cardiaca y la hipertensión endocraneana.

Con la realización de la gasometría arterial , podemos observar que los componentes principales del medio extracelular   ( sangre)están alterados ,es decir hay un desequilibrio de la homeostasis el  Na (Hiponatremia), K (Hipotasemia) , PO2 presenta valores normales, PCO2 medida de la presión parcial del CO2 disuelto, presenta valores altos, O2 desatura , no supera el 90% por lo cual , si no se asiste rápidamente puede conducir a un shock hipovolemico, que es una anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusión y una oxigenación tisular inadecuada , el corazón y el cerebro son los órganos mas sensitivos, por lo que la falta de oxigenación puede afectarlos gravemente. El PH se encuentra dentro de los valores altos, recordemos que este es la medida de la acidez o alcalinidad de una solución, por lo cual el paciente podría presentar una acidosis respiratoria, por lo cual el paciente podría presentar hipo ventilación, depresión del SNC , lesión neurológica, debilidad en la musculatura respiratoria, traumatismo torácico, distensión abdominal

 P.E.S

“Deterioro del intercambio de gases m/p gasometría arterial anormal r/c taquicardia, respiración de Cheyne Stokes, saturación de oxigeno 85% “

P.E.S

“Patrón respiratorio ineficaz m/p alteraciones en la profundidad respiratoria r/c periodos de apnea, agonía”

P.E

“Riesgo de Shock m/p hipotensión, hipovolemia”

P.E.S

“Deterioro de la ventilación espontanea r/c disminución de la presión de oxigeno, disminución de la saturación de oxigeno, aumento de la frecuencia cardiaca r/c fatiga de los músculos respiratorios “

-Valorar el PH arterial, O2-PO2-PCO2                        

-Valoración del paciente                    

-Aplicación de oxigeno bajo mediante mascarillas o cánulas nasales      

-Posición semifowler              

-Control de signos vitales: T/A –FC- T° FR-Sat de O2            

-Aspiración de secreciones en caso de no poder eliminarlas                

-Comprobar que se coloque debidamente el sistema de O2        

-Vigilar los gases sanguíneos arteriales                

-Valorar es estado respiratorio                

-Control de signos vitales por turno T/A-FC-FR O2 -T°  

-Colocar al paciente en posición semifowler              

-Manejo de vías aéreas                      

-Oxigenación                  

-Monitorización respiratoria                      

-Controlar periódicamente el ritmo y la FC        

-Controlar periódicamente la oximetría del pulso          

-Monitorización -  

Hemodinámica FC-T/A-Presión venosa Central-Fr- Sat O2-Mecanica respiratoria y de fluidos                    

-Diuresis horaria y balance hídrico estricto                    

-Reposición de líquidos y electrolitos              

-Monitorización de acido base                                

-Eliminar secreciones bucales, traqueales o nasales                            

 -Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria                      

-Control periódico de O2 y   Fc        

Esta actividad me sirve para conocer los niveles de oxigeno, dióxido de carbono y otras sustancias en sangre por que podemos detectar insuficiencias respiratorias

Esta actividad me sirve a mí como profesional para valorar y  detectar cuales son los patrones alterados

-Aporta oxigeno para el paciente a través de dispositivos  que proporcionan oxigeno húmedo

-Permite que el paciente pueda tener una mejor respiración y no se broco aspire y evitar escaras

-Permite que tengamos un control de los signos vitales para evaluar el estado del paciente

-Es un procedimiento que se realiza para mantener las permeabilidad de las vías  aéreas , para favorecer la ventilación respiratoria y prevenir infecciones

-Para asegurar que el paciente tengo un adecuado sumistro de oxigeno

-Para  poder determinar la medida parcial de los gases en sangre por que es la forma más adecuada para determinar la eficacia de la respiración

Para poder determinar la frecuencia, el ritmo, la naturaleza, la profundidad, ruidos anormales, olores anormales

-Permite que tengamos un control de los signos vitales para evaluar el estado del paciente

-Permite que el paciente pueda tener una mejor respiración y no se bronco aspire y evitar escaras

-Para favorecer la oxigenación del paciente

-Para  poder aportar al organismo el suficiente oxigeno necesario para las funciones vitales del organismo

-Para prevenir o identificar complicaciones, detectar cambios fisiológicos, y comprobar la eficacia de la ventilación mecánica en el paciente

- Para poder determinar la frecuencia, el ritmo, la naturaleza, la profundidad, ruidos anormales, olores anormales

-Para evaluar y controlar el correcto ingreso de oxigeno

- Para prevenir o identificar complicaciones, detectar cambios fisiológicos ,y en sus signos vitales

-Conocer de una manera objetiva y constante del estado hemodinámica del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver las tendencia de las variables

-Poder obtener datos concretos sobre cuanto orina el paciente, su color , olor  y poder realizar un balance hídrico

Para poder disolverse en los fluidos del cuerpo, que se transmitan los impulsos nerviosos, la contracción muscular, el balance acido base y el mantenimiento de los niveles adecuados del liquido del cuerpo

-Para saber la concentración de ácidos –bases de las sustancias y trabajar analíticamente con ellas

-Para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias

-Para detectar anormalidades y evitar que se produzca una  hipoxemia

-Para  evitar episodios de hipoxia y para controlar la frecuencia ritmo y poder detectar si existe alguna anormalidad.

Signos y síntomas de deshidratación.

K: 2,5

Na : 133  

Patrón 2: Nutricional – Metabólico                                   El metabolismo produce múltiples sustancias, algunas de ellas de desechos que deben ser eliminadas a través de los sistemas de excreción. Todas las células del cuerpo están inmersas en el medio interno líquido del cual toman los nutrientes y el O2 y lo arrojan a los residuales. El medio interno debe mantener características fisicoquímicas y una composición constante para permitir la vida y el normal funcionamiento de las células. Podemos observar que los valores obtenidos del paciente se encuentran alterados, el Na (extracelular) Hiponatremia; disminución de sodio en la cantidad de sangre .Este se encuentra en los líquidos corporales por fuera de las células y son muy importantes para mantener la presión arterial. Cuando la cantidad de sodio es baja como en este caso hay una alteración en la excreción renal de agua liberada a consecuencia de una secreción de vasopresina inadecuadamente aumentada por estímulos no osmóticos  y el K (potasio) Hipotasemia; es un desequilibrio electrolítico con un nivel bajo de potasio en la sangre y es muy importante para el funcionamiento del corazón y del SN. Esto sucede porque hay una degradación o destrucción de las células el potasio sale de las mismas hacia el torrente sanguíneo y se produce una excreción exagerada. La deshidratación puede  deberse a la falta de ingesta de líquidos como agua o sales minerales en el plasma del cuerpo o bien porque esta alterado el balance hidroelectrolitico

P.E.S

“Riesgo de desequilibrio electrolítico m/p desequilibrio de homeostasis en medio interno r/c deshidratación, sequedad en mucosas y piel”

P.E

“Déficit del volumen de líquidos m/p disminución de agua ,sodio y potasio”

-Valoración de la piel      

-Control electrolítico de niveles servicos Na y K  

-Vigilar presencia de pliegue cutáneo, sequedad de mucosas oral y lengua, turgencia de piel                             -Llevar un estricto control de balance hidromineral, registrando el ingreso y egreso en 24 hs              

-Mantener la higiene del paciente                          

-Medir diuresis                

-Vigilar el estado de hidratación (membranas, mucosas húmedas, pulso)                              -Balance hidroelectrolitico              

-Para conocer  características de la piel, asociar datos , evaluar y poder realizar un plan de cuidado

-Para el cuerpo son muy importantes, debido a que ayudan a mantener la tensión entre las células del cuerpo para evitar una hipocalemia o hipocalcemia

-Para valorar y controlar al paciente por qué se puede deshidratar

-Para levar un control estricto de  flujo por horas para evitar una hiperhidratcion

.

-Para que el paciente se sienta higienizado y limpio, además también valoramos su estado en piel.

-Para controlar diuresis, color, olor

-Para evaluar si esta deshidratado

-Para controlar los aportes y perdidas de líquidos del paciente durante un tiempo determinado , para contribuir al mantenimiento del equilibrio electrolítico

Su ropa se encuentra mojada  por orina ( Se presume pérdida de control de esfínter)

Patrón 3 : Eliminación

El paciente presenta una incontinencia urinaria que es la perdida involuntaria de orina, esto puede deberse a el estado de obnubilación que presenta el mismo en donde el paciente no responde a estímulos.

P.E.S

“Deterioro de la eliminación urinaria m/p incontinencia, urinaria r/c deterioro sensitivo motor y pérdida de control de esfínter”

-Observar diuresis, color olor.

-Medición de orina                              

-Higiene y confort

-Para detectar algún problema fisiológico.

-Para llevar un control de los egresos de orina que tiene.

-Para valorar su estado en general, mantenerlo limpio y evitar escaras.

Estado de obnubilación , pálido, confuso

Patrón 6: Cognitivo- Perceptivo

El  paciente se encuentra pálido, confuso y en estado de obnubilación no responde a estímulos externos esto puede deberse a que el paciente se encuentre en un estado de pre coma o puede estar evolucionando a él.

P.E

“Riesgo de confusión aguda m/p estado de obnubilación, confusión, edad superior a los 60 años , deshidratación”

-Valoración mediante escala de Glasgow          

-Observar si responde a estímulos- respuesta      

-Valorar godet ++ en miembros inferiores

-Para saber que puntaje tiene el paciente y poder actuar en base a ello

-Para saber su estado de conciencia, ubicación en tiempo y espacio.

-Para  valorar edemas el paciente.

OBSERVACIONES:

Respiración de Cheyne Stokes: Es un tipo de respiración que se caracteriza por cambios de ritmo en la intensidad respiratoria, se presenta un periodo de apnea más o menos largo, seguido de una serie de respiraciones que van aumentando de amplitud y otra serie de respiraciones decrecientes hasta otro periodo de apnea que puede durar de 10 a 40 segundos .Este tipo de respiración se observa en la agonía, coma urémico ,insuficiencia cardiaca y la hipertensión endocraneana

Estado de obnubilación: Es un transtorno de la conciencia. La persona está en un estado letárgico sin reaccionar a los estímulos externos o no responde o responde muy difícilmente. Puede ser un estado de coma o puede evolucionar hacia él. En general se debe a una lesión del cerebro o de la medula espinal o accidentes cerebro vasculares

Pálido: Se refiere al color que tiene gran proporción de blanco y presenta o manifiesta palidez

Confuso: Que no tiene claridad, orden y precisión

Deshidratación: la deshidratación ocurre cuando la cantidad de líquido que sale del cuerpo es mayor que la que entra, esta puede ocurrir lenta o rápidamente, según la manera en que se pierda el líquido.

Signos  y síntomas de deshidracion: cualquier objetivación y subjetiva, observable como desasociego, somnolencia, irritabilidad, piel fría y sudorosa, bajos niveles de energía, ojos hundidos.

Gasometría Arterial: Significa medición de gases en un fluido cualquiera. La gasometría sirve para evaluar el estado del equilibrio acido-base y para conocer la situación de la función respiratoria

PH :  Es una unidad de medidas  que sirve para establecer el nivel de acidez o alcalinidad de una sustancia

PCO2: presión parcial de gas carbónico de un medio gaseoso (aire) o liquido (sangre). La PCO2  de la sangre mide  el CO2 disuelto en el plasma

PO2: presión parcial de oxigeno es la medida del oxigeno disuelta en plasma

SatO2 : es una medida de la cantidad de oxigeno que la sangre está llevando en relación a la cantidad de la sangre que es capaz de llevar

Na: es uno de los electrolitos (iones libres) más importantes del organismo. Se localiza principalmente en el líquido extracelular. Sus funciones principales son regular la distribución del agua dentro del cuerpo, participar en la transmisión de impulsos nerviosos y posibilitar las contracciones musculares

K: es el principal ion del interior de las células, junto con el sodio constituyen la bomba sodio-potasio elemento esencial para generar un potencial eléctrico en las membranas celulares, es necesario para transportar nutrientes al interior de la célula y expulsar los productos de desecho al medio extracelular. La alteración en sus niveles puede llevar a problemas de tipo neurológico , endocrino , muscular y cardiovascular