FORMATO DE ENFERMERIA

Guía de Valoración por Patrones Funcionales de M. Gordon

Datos Preliminares:

Institución: ___________________________ Departamento: ______________ Fecha __________

Tipo de interrogatorio: ____________________ Nombre del Clínico: ________________________________

I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre (Siglas) _____________ Sexo ________ Edad_________ Escolaridad___________ Ocupación _______________

Lugar y fecha de nacimiento___________________________________

SEGURIDAD SOCIAL: _____________________ Persona responsable del paciente__________________________________

Fecha de ingreso ________________ Días de internamiento ______ Diagnóstico Médico ____________________________

II.- MOTIVO DE CONSULTA

(Mencione brevemente el motivo por el cual el paciente acudió al hospital a solicitar atención médica)

PRINCIPIO EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL P.E.EA. (En esta sección debe de resumir en forma cronológica como inició el problema de salud esto es detalle los signos y síntomas), indique si fue atendido por algún médico previo a su internamiento, especifique cuales tratamientos ha recibido o qué medidas ó remedios utilizó en casa para aminorarlas, como ha evolucionado (también es importante mencionar cuales signos o síntomas se han agregado, que factor incrementa o disminuye el signo o síntoma) y como se encuentra el paciente en los últimos tres días. Sugerencia hágalo en forma de relato, descríbalo de forma que se entienda claro, que tenga secuencia y que se apegue a la realidad de lo que el paciente expresa)

TRATAMIENTO E INDICACIONES MEDICAS ACTUALES (Anote las indicaciones medicas en donde se incluyan medicamentos (dosis, vía, frecuencia), estudios de laboratorio o de gabinete a realizar, cuidados de enfermería (especifíquelos), tipo de dieta, reposo indicado, interconsultas con otros médicos especialistas)

RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO Y/O GABINETE RECIENTES REALIZADOS EN EL PACIENTE:

III.- ANTECEDENTES:

A).- Antecedentes Personales No patológicos

Higiene (baño, lavado de dientes, cambio de ropa)

Tabaquismo (cigarros, puro numero por día /meses o años de uso)

Alcoholismo (tipo de bebidas/frecuencia y cantidad)

Toxicomanías (especificar/día/meses o años de uso)

Inmunizaciones (de acuerdo a la edad actual del paciente especificar vacunas aplicadas y dosis)

Alimentación (incluye alimentos variados, numero de comidas que realiza al día)

Practica de actividad física(especificar tipo y tiempo de hacerlo)

Horas de sueño (diurnas y cuantas horas nocturnas)

B).- Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedad Si No Observaciones (describa la edad en que la presento y que atención recibió)

Enfermedades de la infancia

Tuberculosis

Neumonías

Fiebre tifoidea

Problemas Alérgicas (especificar)

Enfermedad Parasitarias (especificar)

Enfermedad Venérea (especificar)

Diabetes

Hipertensión

Problemas cardiacos (especificar)

Problemas renales (especificar)

Traumatismos (especificar)

Transfusiones

Intervenciones quirúrgicas (especificar motivo y fecha)

Hospitalizaciones (especificar motivo y fecha)

C).- Antecedentes Heredo familiares (abuelos, padres, hijos, hermanos)

Enfermedad Si No Parentesco Tiene tratamiento actual

Si, No. Especifique Murió (tiempo especificar)

Tuberculosis

Diabetes Mellitus

Hipertensión

Carcinomas

Cardiopatías

Hepatopatías

Nefropatías

Enfermedad endocrinas

Enfermedad Mentales

Epilepsia

Asma

Enfermedad Hematológicas

Sífilis

D).- Antecedentes Gineco – obstétricos

Menarca _______________ Ritmo Menstrual (frecuencia/días/duración)____________________

Fecha Ultima Menstruación (FUM) _________________ Inicio Vida Sexual (IVS) _________________

Embarazada actualmente Si____ No____ Fecha Probable de Parto (FPP) ____________________________________

Número de embarazos (Gestas)_________ Partos (P)_______ Cesáreas (C)_____ Partos pre término ______Abortos (A)_____

Método Anticonceptivo Si____No____ Cual y tiempo de uso____________________________________________________________

DOC (papanicolaou) (fecha del último examen)___________________ Alteraciones encontradas ______________________________

DOC mama (fecha del último examen)_________________ Alteraciones encontradas _______________________________________

Menopausia

...