FORMATO DE ENFERMERIA

Guía de Valoración por Patrones Funcionales de M. Gordon

Datos Preliminares:

Institución: ___________________________ Departamento: ______________ Fecha __________

Tipo de interrogatorio: ____________________ Nombre del Clínico: ________________________________

I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre (Siglas) _____________ Sexo ________ Edad_________ Escolaridad___________ Ocupación _______________

Lugar y fecha de nacimiento___________________________________

SEGURIDAD SOCIAL: _____________________ Persona responsable del paciente__________________________________

Fecha de ingreso ________________ Días de internamiento ______ Diagnóstico Médico ____________________________

II.- MOTIVO DE CONSULTA

(Mencione brevemente el motivo por el cual el paciente acudió al hospital a solicitar atención médica)

PRINCIPIO EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL P.E.EA. (En esta sección debe de resumir en forma cronológica como inició el problema de salud esto es detalle los signos y síntomas), indique si fue atendido por algún médico previo a su internamiento, especifique cuales tratamientos ha recibido o qué medidas ó remedios utilizó en casa para aminorarlas, como ha evolucionado (también es importante mencionar cuales signos o síntomas se han agregado, que factor incrementa o disminuye el signo o síntoma) y como se encuentra el paciente en los últimos tres días. Sugerencia hágalo en forma de relato, descríbalo de forma que se entienda claro, que tenga secuencia y que se apegue a la realidad de lo que el paciente expresa)

TRATAMIENTO E INDICACIONES MEDICAS ACTUALES (Anote las indicaciones medicas en donde se incluyan medicamentos (dosis, vía, frecuencia), estudios de laboratorio o de gabinete a realizar, cuidados de enfermería (especifíquelos), tipo de dieta, reposo indicado, interconsultas con otros médicos especialistas)

RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO Y/O GABINETE RECIENTES REALIZADOS EN EL PACIENTE:

III.- ANTECEDENTES:

A).- Antecedentes Personales No patológicos

Higiene (baño, lavado de dientes, cambio de ropa)

Tabaquismo (cigarros, puro numero por día /meses o años de uso)

Alcoholismo (tipo de bebidas/frecuencia y cantidad)

Toxicomanías (especificar/día/meses o años de uso)

Inmunizaciones (de acuerdo a la edad actual del paciente especificar vacunas aplicadas y dosis)

Alimentación (incluye alimentos variados, numero de comidas que realiza al día)

Practica de actividad física(especificar tipo y tiempo de hacerlo)

Horas de sueño (diurnas y cuantas horas nocturnas)

B).- Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedad Si No Observaciones (describa la edad en que la presento y que atención recibió)

Enfermedades de la infancia

Tuberculosis

Neumonías

Fiebre tifoidea

Problemas Alérgicas (especificar)

Enfermedad Parasitarias (especificar)

Enfermedad Venérea (especificar)

Diabetes

Hipertensión

Problemas cardiacos (especificar)

Problemas renales (especificar)

Traumatismos (especificar)

Transfusiones

Intervenciones quirúrgicas (especificar motivo y fecha)

Hospitalizaciones (especificar motivo y fecha)

C).- Antecedentes Heredo familiares (abuelos, padres, hijos, hermanos)

Enfermedad Si No Parentesco Tiene tratamiento actual

Si, No. Especifique Murió (tiempo especificar)

Tuberculosis

Diabetes Mellitus

Hipertensión

Carcinomas

Cardiopatías

Hepatopatías

Nefropatías

Enfermedad endocrinas

Enfermedad Mentales

Epilepsia

Asma

Enfermedad Hematológicas

Sífilis

D).- Antecedentes Gineco – obstétricos

Menarca _______________ Ritmo Menstrual (frecuencia/días/duración)____________________

Fecha Ultima Menstruación (FUM) _________________ Inicio Vida Sexual (IVS) _________________

Embarazada actualmente Si____ No____ Fecha Probable de Parto (FPP) ____________________________________

Número de embarazos (Gestas)_________ Partos (P)_______ Cesáreas (C)_____ Partos pre término ______Abortos (A)_____

Método Anticonceptivo Si____No____ Cual y tiempo de uso____________________________________________________________

DOC (papanicolaou) (fecha del último examen)___________________ Alteraciones encontradas ______________________________

DOC mama (fecha del último examen)_________________ Alteraciones encontradas _______________________________________

Menopausia (edad)____________

IV.- INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON

1.- PATRÓN PERCEPCIÓN DE LA SALUD

Cómo se siente de salud en este momento internado? Excelente ___Buena ___Regular ___ Mala ___

Anteriormente cómo se sentía?

Qué hace usted para mantenerse sano? Comiendo sanamente__________ Consumiendo agua diariamente______

Comiendo alimentos variados______ Evitar consumir exceso de sal_______ azucares______ grasas_____ harinas_____

Evita el consumo de alcohol _____________ Evita el consumo de tabaco_____________ Evita el consumo de drogas_____

Cuantas veces se baña?_______ Cuando se lava su boca? _______Cuando se lava sus manos?_____

Actualmente internado Cuantas veces se baña? ________ Cuando se lava su boca?________ Cuando se lava sus manos?______

Realizando actividades físicas (ejercicio) _____________________ Otras acciones _____________________________

Aplicándose vacunas (a las que es candidato) ____________________________

Conoce sobre la autoexploración mamaria? Si___ No___ Se realiza la autoexploración? Si___ No___ Porque?

Conoce el examen de D.O.C. de cérvix? Si___ No___ Se ha practicado este examen? Si___ No___ Porque?

Conoce la autoexploración testicular? Si___ No___ Se realiza la autoexploración? Si___ No___ Porque?

Acude a consulta con el médico de manera regular? Cuál es el motivo de su consultas?

Se realiza exámenes de laboratorio ¿con que frecuencia? Cuáles se realiza?

Cuando se enferma cumple con el tratamiento que le indican? Si___ No___ Porque?

Se ha automedicado? Si___ No___ Cada cuando y cuál ha sido el motivo?

2.- PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO

Cuántas comidas hace al día? Porqué? Con quién come?

Las personas que comen con usted, platican durante la comida? Si___ No___ Cuando come ve el televisor? Si___ No___

Dónde come habitualmente? El ambiente donde come por lo regular cómo es?

Come entre comidas? Si___ No___ que come______________________________ Cuántas veces se sirve comida?

Sus comidas en la semana incluyen: (especifique el numero de veces que consume el alimento en la semana) Carnes blancas_____ Carnes Rojas____ Frutas ____ Verduras____ Cereales _____ Leche y derivados_______ Agua natural_____ Refrescos _______

Otras bebidas (especifica) _______________________ Tortilla______ Pan blanco______ Pan dulce_____ Dulces_____ Frituras____

Otros alimentos ___________________________________ Cuáles alimentos le gustan más?

Cuáles alimentos no le gustan? Su religión o creencia tiene influencia en la elección de sus alimentos Si___ No___

Que es lo que consume (describa un día completo desayuno – almuerzo, comida, cena)

Se siente satisfecho(a) con su peso actual?

Cuando usted se pone nervioso(a) por lo general se le quita el apetito o tiene más hambre?

Tiene alguna alergia a los alimentos? Si___ No___ Cuales?

Presenta acidez estomacal? Si___ No___ Presenta nausea o vomito Si___ No___ Especifique

Tiene dificultad para masticar? Si___ No___ (desde cuándo)

Tiene problemas con sus dientes? Si___ No___ Especifique (cual y desde cuándo)

Tiene problema con su lengua, o encías? Si___ No___ Especifique (cual y desde cuándo)

Tiene problemas con la piel? Si___ No___ Especifique (cual y desde cuándo)

Ha requerido tratamiento? Si___ No___ Cual Tiene algún cuidado especial en su piel? Si___ No___ Cual

Que tanto suda? Ha tenido piel de atleta, acné, escabiasis, piojos, tiña? Si___ No___ Cual

Durante su estancia en el hospital que tipo de dieta tiene indicada?

Usted come sus alimentos? Totalmente______ Poco____ Nada_______

Por qué motivo?

Requiere ayuda para poder alimentarse por vía oral Si___ No___ de que tipo?

Utiliza sonda para recibir los alimentos indicados? Si___ No___ Cuantos días de aplicada

Está recibiendo alimentación parenteral? Si___ No___ Cuantos días tiene esta indicación

Presenta ahora Nausea Si___ No___ Vomito Si___ No___ Acidez

...