INSTRUMENTO PARA ESTIMADO DE SALUD

   [pic 1]                                                                                                                                                                                                           

NATIONAL UNIVERSITY

RECINTO DE RIO GRANDE

INSTRUMENTO PARA ESTIMADO DE SALUD

HISTORIAL DE ENFERMERIA

1.  Perfil del paciente

     Nombre (iníciales) _____________________________    Edad ______________

     Edad que aparenta_____________________________   Género_____________

     Religión__________________      Estado civil ____________________________

                   Nivel educativo (escolaridad) _________________________________________

                   Ocupación________________________________________________________

                  Diagnóstico Médico_________________________________________________

                  Queja Principal ____________________________________________________

                  _________________________________________________________________

                 Razón para buscar ayuda:____________________________________________

                 _________________________________________________________________

1. Estado de salud presente:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

            Historial de Salud Pasado:

              ___________________________________________________________________

             ____________________________________________________________________

1. Patrones funcionales : Revisión sistema                Normal              Tratamiento

                      Eliminación    (Urinaria y Fecal)                                   ⌂                             ⌂    

                      Actividad/Ejercicio                                                         ⌂                             ⌂    

                      Patrón Sueño                                                                  ⌂                             ⌂

                      Apetito y Nutrición                                                        ⌂                             ⌂

                      Hidratación                                                                     ⌂                             ⌂

                      Sexualidad                                                                       ⌂                             ⌂

                     Auto-cuidado                                                                   ⌂                             ⌂

                     Existencia de enfermedades físicas                             ⌂                             ⌂

                     Especifique: ________________________________________________________

                    ___________________________________________________________________

1.     Tratamiento recibido (Pasado)

______a. Medicamentos

______b. Terapia Familiar

______c. Terapia de grupo

______d. Terapia individual

______e. Terapia recreativa

______f. Ocupacional

______g. Otros- especifique: ______________________________________________

1. Hospitalizaciones previas (Psiquiátricas)

Especifique: (Año y Motivo) _________________________________________________

________________________________________________________________________

1. Historial de Medicamentos (Evaluar si paciente los conoce)

Reacción adversa a medicamentos___________________________________________

           ____________________________________________________________________________

          _____________________________________________________________________________

                ¿Ha dejado de ingerir algún medicamento recientemente?

                    Sí____   No____   ¿Cuál?__________________ ¿Por qué? _________________________

1. Pruebas de Laboratorio

1. Estudios Realizados:

___________________________________________________________________________            ___________________________________________________________________________

1. Apariencia física

1. Expresión facial

______Alegre

______Interesado (a)

______Coraje

______Lloroso

1. Vista

______Fija

______Rojiza

______parpadeo constante

______Somnoliento (a)

______Ojos cerrados

______Lloroso (a)

1. Movimiento al caminar

______Coordinado

______Lento

______Rápido

______Hiperactivo

1. Higiene personal

______Mal olor

______Aliñado (a)

______Desaliñado (a)

______Otros

__________________________________________________________________

1. Hábitos

1. Adicciones

1. Cigarrillos_________ ¿Cuántos?___________
2. Drogas___________  ¿Cuáles? ____________
3. Alcohol__________   ¿Cantidad?___________
4. Otros _________________________________

1. Exposición al sol: ¿Cuántas veces a la semana? ______________
2. Descanso

1. ¿Cuántas horas duerme en la noche? ____ De día? ________
2. ¿Tiene dificultad para quedarse dormido (a)?_____________
3. ¿Utiliza medicamentos para dormir?____________________

Menciones: ________________________________________

1. Sexualidad

1. ¿Ha observado algún cambio en su interés o función sexual? (Si)____ (No)______

Describa_______________________________________________

1. Historial familiar

1. ¿Padece algún miembro de su familia de alguna enfermedad mental?

Especifique_____________________________________________

                      (Si)        (No)                          

1. Estimado Emocional  

1. Estado de ánimo:

______a) Normal

______b) Coraje (con poca provocación)

                 Explique_____________________________________________________

______c) Angustia o temor

                 Explique_____________________________________________________

______d) Miedo

                 Explique_____________________________________________________

______e) Pánico

                 Explique_____________________________________________________

...