Micosis Oportunistas

MICOSIS OPORTUNISTAS

En las dos últimas décadas se ha observado un inexorable aumento de las infecciones fúngicas oportunistas, en especial en pacientes inmunocomprometidos, con enfermedades de base severas, terapias prolongadas, o bien, con factores predisponentes al desarrollo de estas infecciones y con riesgo de posterior infección fúngica invasiva por lo que han emergido como una importante causa de morbi-mortalidad.

Los agentes productores de este variado espectro de afecciones incluyen un amplio espectro de géneros y especies que año a año se va incrementado considerablemente. Estos son saprófitos de suelo, agua, aire y vegetales, abundan en restos de materia orgánica en descomposición y anteriormente consideradas inocuos, contaminantes de laboratorio, relegados a la fitopatología o a procesos industriales.

Las micosis oportunistas se definen como afecciones producidas por hongos que se comportan como saprófitos o comensales del hombre, formando parte de su flora normal de piel, mucosas, tracto digestivo o respiratorio, o bien, por aquellos que integran la micótica ambiental (suelo, agua, aire). Estos hongos ante determinadas oportunidades que les ofrece el hospedador, al disminuir su capacidad defensiva, pueden colonizar, infectar y producir enfermedad. En ocasiones y según el estado inmunitario pueden invadir tejidos y producir alteraciones que pueden llevar a la muerte.

Dentro de las micosis oportunistas se encuadran:

 Candidiasis

 Aspergillosis Las de mayor frecuencia

 Hialohifomicosis

 Feohifomicosis

 Zigomicosis

 Infecciones por otros hongos levaduriformes

Esta definición lleva implícita tres conceptos:

 Los hongos productores de micosis oportunistas poseen una amplia distribución en la naturaleza y pueden ser cultivados frecuentemente de materiales de personas sanas.

 Su aislamiento per se no implica diagnóstico seguro de enfermedad.

 La disminución de las defensas del hospedador, que se transforma prácticamente en un medio de cultivo y no el aumento de la virulencia del microorganismo constituye la causa principal que determina la aparición de la enfermedad

Las micosis oportunistas a diferencia de las micosis causadas por hongos patógenos primarios son cosmopolitas y la edad, sexo y profesión no son causas predisponentes de importancia.

En general la aparición de las micosis y las diversas formas clínicas que adoptan son consecuencia de las alteraciones de los mecanismos de la inmunidad natural o innata y la inmunidad adquirida. Cuando se produce la penetración, los hongos son destruidos por factores solubles de la lisozima y la fagocitosis con digestión intracelular. La captación y digestión de los propágulos fúngicos son procesos asignados a dos tipos de células: los neutrófilos y los macrófagos.

 Deficiencias en el número o función de las células fagocitarias están asociadas con una gran variedad de oportunistas levaduriformes y filamentosos.

 Deficiencias o desbalance en la función de los linfocitos T están relacionadas a afecciones por hongos dimórficos y hongos filamentosos oportunistas.



Factores relacionados al huésped

En adultos

 Enfermedad de base grave

 Sida

 Inmunodeficiencias primarias – neutropenia

 Leucemias y linfomas en quimioterapia

 Radioterapia

 Síndrome de malnutrición crónica

 Trasplante de médula y órganos sólidos

 Tratamiento esteroideo y citotóxico prolongado

 Antibioticoterapia de amplio espectro

 Colonización previa

 Cirugía abdominal extensa – Quemaduras

 Persistencia de catéteres endovasculares

 Hospitalización prolongada

 Nutrición parenteral

En recién nacidos

 Bajo peso al nacer - Prematurez

 Inmadurez del Sistema Inmunitario

 Estructura epitelial inmadura

Las fuentes de infección son endógenas y exógenas:

 Inhalación

 Penetración traumática a través de mucosas y piel

 Alimentos contaminados

 Transmisión de hongos a través del personal de salud y elementos médicos

Los signos clínicos de una infección micótica en inmunocomprometidos están frecuentemente ausentes. No hay síntomas distintivos y la fiebre es el signo más frecuentes y generalmente el único. Luego de la recuperación de neutrófilos, algunos hallazgos clínicos como lesiones hepatoesplénicas o pulmonares pueden hacer sospechar una micosis invasiva. Es por ello que el diagnóstico depende de una combinación de manifestaciones clínicas, aparición de imágenes radiológicas, resultados microbiológicos, histológicos y serológicos.

Los hongos productores de micosis oportunistas poseen una amplia distribución en la naturaleza y pueden ser aislados frecuentemente de personas sanas, ya son comensales del hombre o contaminantes habituales de los medios de cultivo. Por lo tanto, su aislamiento a partir de ciertos materiales clínicos no significa forzosamente enfermedad, puesto que puede tratarse de contaminaciones o presentarse como gérmenes agregados a otros procesos patológicos principales.

Por lo tanto, los criterios para el diagnóstico de estas enfermedades debe basarse en:

1. Hallazgo repetido del mismo hongo en exámenes microscópicos directos de los materiales

Obtenidos de las lesiones con la máxima asepsia.

2. Confirmación reiterada de su presencia en los cultivos.

3. Reconocimiento de factores predisponentes que faciliten la agresión del hongo.

4. Cuadro clínico compatible con el diagnóstico presentado

Un gran número de geofílicos y patógenos de plantas, de insospechada capacidad

patogénica para el hombre y los animales domésticos, están siendo hallados cada día con mayor frecuencia causando enfermedad en el hombre. Estos criptopatógenos (hongos oportunistas) son capaces, en ciertas circunstancias, de causar infecciones que van desde las cutáneas y subcutáneas hasta aquellas que se inician en los pulmones y pueden diseminarse a otros órganos vitales.

CANDIDIASIS

Es una micosis oportunista producida por agentes del genero candida.

El género Candida incluye más de 150 especies, de las cuales sólo unas cuantas

causan enfermedad en seres humanos. Con raras excepciones, los patógenos para seres humanos son C. albicans, C. guilliermondii, C. krusei, C. parapsilosis,

C. tropicalis, C. kefyr, C. lusitaniae, C. dubliniensis y C. glabrata. De naturaleza

ubicua, estos microorganismos se encuentran en objetos inanimados, alimentos, animales y son comensales normales de los seres humanos. Habitan en el tubo digestivo (lo que incluye boca y orofaringe ), en el aparato reproductor femenino y en la piel. Desde la antigüeda se han descrito casos de candidosis en pacientes debilitados, pero el advenimiento del género Candida como patógeno humano data de la introducción de los métodos terapéuticos modernos que suprimen los mecanismos normales de defensa del hospedador. De estos avances relativamente recientes, el más importante es el uso de fármacos antibacterianos que alteran la flora microbiana normal del ser humano y permiten que las especies no bacterianas se tornen más prevalentes en la flora normal.

Con la introducción de fármacos antimicóticos, las causas de infecciones por

Candida han variado desde el casi dominio completo de C. albicans hasta la

afección común por C. glabrata y otras especies enumeradas más adelante. Las

especies no albicans representan casi 50% de todos los casos de candidemia y

de la candidosis de diseminación hematógena. La identificación de este cambio es de importancia clínica, porque varias especies difieren en susceptibilidad a los nuevos fármacos antimicóticos. En países desarrollados, donde con frecuencia se utilizan tratamientos médicos, el género Candida se encuentra entre los patógenos nosocomiales más comunes.El género Candida es el cuarto microorganismo aislado con mayor frecuencia en la sangre de pacientes hospitalizados.

Candida es una levadura pequeña, ovoide, de pared delgada, que mide 4 a 6 pm de diámetro y se reproduce por gemación. Los microorganismos de este género se presentan en tres formas de los tejidos: blastosporas, seudohifas e hifas. Candida crece con rapidez en medios de cultivo simples; la lisis por centrifugación incrementa su recuperación de la sangre .

PATOGENIA

la candida habitualmente coloniza sistema digestivo y tracto genital femenino, sistema respiratorio, piel y también tracto urinario en los pacientes portadores de cateterismo vesical permanente. Por esto la mayoría de las infecciones son de origen endógeno. Además se describle la via de transmisión de humano a humano (por ejemplo en el recién nacido a través del canal del parto y en la balanitis en el varon como resultado del contacto con una pareja con vulvovaginitis). Otra puerta de entrada corresponde a la inoculación directa, observada en procedimientos neuroquirurgicos.

Existen factores que facilitan el crecimiento de estas colonias predisponiendo la infección como son excesiva humedad, disminución de la flora bacteriana alteración de la función fagocitaria y linfocitaria.

En las formas invasivas de candidiasis se producen un quiebre de la indemnidad de las barreras locales por distintas situaciones como instrumentación, cirugía y/o quimioterapia. Se plantea que la principal causa de infección diseminada por candida es la iatrogenia.

Existen factores predisponentes de candidiasis dependientes del huésped o de factores exógenos:

-Inmunosupresion: especialmente cuadros que inducen a la granulocitopenia, leucemia o linfoma con tratamiento citotoxico, transplante de órgano con inmunosupresores, terapia corticoidal y SIDA.

-presencia de factor local favorecedos de la fungemia: abuso de drogas, endocarditis por candida, catéter central, instrumentación o cirugía de mucosas colonizadas.

-sobrecrecimiento de hongos: terapia antibiótica de amplio espectro, SIDA, neonatos prematuros, candidiasis mucocutanea crónica.

Existen factores del hongo responsables de su virulencia. Dentro de ellos se encuentran en investigación el tubo germinal, las proteasas, las fosfolipasas, las capacidades de adherencia, la hidrofobia, los cambios morfológicos, la presencia de integrinas y la resistencia a los péptidos microbicidad derivados de las plaquetas.

Se ha demostrado la capacidad de la candida para adherirse a las células epiteliales y orales, la fibronectina, los coagulos de fibrina de las plaquetas, el acrílico, los endotelios y los plásticos.

Para que un microorganismo comensal humano se transforme en un patógeno es necesario que se interrumpan mecanismos de defensa normales.

En las formas más graves de infección por Candida, el microorganismo se disemina por vía hematógena y forma microabscesos y macroabscesos pequeños en órganos importantes. Se desconoce el mecanismo exacto, pero tal vez Candida penetre al torrente sanguíneo a partir de superficies mucosas después de proliferar en grandes números como consecuencia de la supresión bacteriana por la administración de fármacos antibacterianos; en algunos casos, el

m i c r o o r g a n i s m o p u e d e p e n e t r a r a t r a v é s d e l a p i e l . Un c a m b i o e n l a e t a p a de

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a m e n t a l p a r a l a p e n e t r a c i ó n d e l m i c r o o r g a n i s m o e n l o s t e j i d o s . S i n e m b a r g o ,

C. glabrata p u e d e c a u s a r i n f e c c i o n e s e x t e n s a s i n c l u s o si n o s e t r a n s f o r m a e n

s e u d o h i f a s o h i f a s . N u m e r o s a s r e v i s i o n e s d e c a s o s d e c a n d i d o s i s d i s e m i n a da

p o r v í a h e m a t ó g e n a h a n i d e n t i f i c a d o l o s s i g u i e n t e s f a c t o r e s d e p r e d i s p o s i c i ó n :

a n t i b a c t e r i a n o s , c a t é t e r e s i n t r a v a s c u l a r e s a p e r m a n e n c i a , s o l u c i o n e s d e h i p e -

r a l i m e n t a c i ó n , c a t é t e r e s u r i n a r i o s a p e r m a n e n c i a , g l u c o c o r t i c o i d e s p á r e n t e -

r a l e s , r e s p i r a d o r e s , n e u t r o p e n i a , c i r u g í a a b d o m i n a l y t o r á c i c a , q u i m i o t e r a p ia

c i t o t ó x i c a y f á r m a c o s i n m u n o d e p r e s o r e s p o r t r a s p l a n t e s d e ó r g a n o s . L o s p a c

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c a n d i d o s i s v a g i n a l .

El desarrollo de candidiasis requiere factores propiciatorios. Estos factores se pueden clasificar en generales y locales.

Entre los generales pueden mencionarse la diabetes, donde la hiperglucistia que acompaña a esta enfermedad favorece el desarrollo del hongo, el uso de antibióticos al suprimit la flora microbiana normal favorece el desarrollo de candidas, las sulfamidas al disminuir la destrucción intracelular de hongos por los neutrófilos, las tetraciclinas, la doxiciclina y los aminoglucosidos porque disminuyen la acción fagocitica de los neutrófilos y los corticoides y los fármacos antineoplásicos por su acción inmunosupresora.

También son factores generales las leucemias, los linfomas, los canceres diseminados y los estados caquécticos, el embarazo, las anemias, los trastornos endocrinos, las enfermedades inmunodepresoras primarias o adquiridad como el SIDA y, por ultimo, los recién nacidos y los ancianos por los desajustes del sistema inmunitario inmaduro y senil, respectivamente.

Los factores locales también son de importancia: entre ellos se encuentran la xerostomía, la falta de higiene oral o, por el contrario, el uso abusivo de antisépticos bucales el uso de protesis mucosoportadas o de aparaos de ortodoncia, la perdida de dimensión vertical, las lesiones erosivas de la mucosa bucal, las lesiones queratinizadas, el habito de fumar en exceso y la lengua escrotal.

Mecanismos de Defensa contra Candida

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e m á s i m p o r t a n t e e n e s t a d e f e n s a . M u c h o s i n d i v i d u o s c o n b u e n a r e s p u e s ta

i n m u n i t a r i a t i e n e n a n t i c u e r p o s c o n t r a Candida, p e r o n o s e c o n o c e c o n p r e c

i s i ó n l a p a r t i c i p a c i ó n d e e s t o s a n t i c u e r p o s c o m o d e f e n s a c o n t r a e l m i c r o o r g

a n i s m o .

Existen mecanismos de defensa normales contra candida. El tegumento intacto es uno de ellos. Cuando la piel o la mucosa se encuentran alteradas, se tornan susceptibles de ser afectadas por candidiasis.

Los linfocitos polimorfonucleares pueden dañar las seudohifas y fagocitar y destruir blastosporas. Es importante la actividad de los monocitos y los eosinofilos en la ingestión y destrucción de hongos. Las plaquetas también pueden ejercer acción anticandica.

La mieloperoxidasa, el peróxido de hidrogeno y el sistema de ion superoxido de los neutrófilos y los monocitos son mecanismos importantes en la destrucción intracelular de candida albicans.

Las proteínas catiónicas similares a la quimiotripsina ejercen acción anticandida.

Los macrófagos tisulares y las células reticuloendoteliales sésiles de todo el cuerpo ejercen funciones defensivas.

Hay observaciones clínicas que explican la acción de los linfocitos frente a este hongo. La disfunción del sistema linfocitico favorece las candiadisis mucocutaneas. Hay células NK con actividad anticandida.

También existen factores humorales. La velocidad de ingestión de candidas por los neutrófilos es aumentada por las opsoninas séricas. La inmunoglobulina G y otras sustancias del suero opsonizan con eficacia las candidas.

Las proteínas séricas fijadoras de hierro inhiben el crecimiento del hongo, ya que este lo necesita para su crecimiento.

El complemento optimiza la opsonizacion. El C3b se fija a las blastosporas de candida.

Manifestaciones Clinicas:

Diagnostico

Diagnostico Diferencial

Tratamiento

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