Oacientes Con Rotura Demembrana Prematura

Rotura prematura de membranas ovulares

Se define como la solución de continuidad de la bolsa amniocorial antes del inicio del trabajo de parto.

Afecta al 10% de los embarazos, y un 90% ocurre después de las 35 semanas, el cual constituye casi un tercio de los casos de partos prematuros espontáneos y produce un importante impacto en morbimortalidad neonatal (10% de las muertes neonatales), y también morbimortalidad materna, por aumento de corioamnionitis e infección puerperal

Cuando es excluida la interrupción de embarazo, el manejo consiste en administración de corticoides y antibióticos. Partos en semanas previa a la 35, debe ocurrir en centros terciarios, por la complejidad neonatal

Etiopatogenia: Causa desconocida, aunque se reconocen algunas condiciones asociadas y factores de riesgo, y otras recurrentes en pacientes con RPM como infección intrauterina, isquemia uteroplacentaria, incompetencia cervical, alteraciones de la matriz celular, etc.

Condiciones asociadas: Factores de riesgo para RPM de pretérmino, ocurridas en embarazos actuales o anteriores:

- Parto prematuro espontáneo previo (por trabajo de parto prematuro o RPM)

- Consumo de cigarrillos, y metrorragias de embarazo actual (especialmente en 2 y 3r trimestre)

- Otros: vaginosis bacteriana, u otras infecciones vaginales, polihidroamnios, acortamiento patológico del cuello, embarazo gemelar, presencia de DIU, malformaciones y tumores uterinos.

Diagnóstico diferencial:

- Leucorrea

- Incontinencia de orina

- Pérdida de tapón mucoso

- Según el schwarcz: rotura alta de las membranas y saco ovular doble (bolsa amniocorial) que arrojan resultados falsos positivos

Diagnóstico diferencial

frecuencia características

leucorrea frecuente Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito

Incontinencia urinaria frecuente Frecuente en la segunda mitad del embarazo, especialmente en multíparas (por relajación perineal, y rectocistocele) Descartar ITU

Eliminación del tapón mucoso frecuente Fluido mucoso, a veces algo sanguinoliento

Rotura de quiste vaginal infrecuente Pérdida brusca de líquido cristalino por vagina. Al examen se observa cavidad pequeña en paredes vaginales

Hidrorreadecidual infrecuente 1ª mitad del embarazo. Líquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento. Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16 y 18 semanas.

Rotura de bolsa amniocorial infrecuente Raro, De espacio virtual entre corion y amnios; se produce por delaminación de este último

Otras causas raras de pérdida de líquido son la rotura de la bolsa amniocorial (líquido entre elamnios y el corion, generalmente asociado con algún grado de actividad uterina previa), la hidrorreadecidual (secreción serosa con o sin sangre por degeneración de la decidua refleja durante su fusión con la decidua parietal, hacia las 12 – 18 semanas de embarazo), rotura de un quiste vaginal, y el suero proveniente de sangre coagulada e pacientes con metrorragia.

Manejo general: debe derivar entre los dos mayores riesgos: prematurez, e infección. Establecer:

- Si Tiene realmente las membranas rotas, establecer diagnóstico en forma inequívoca. Hospitalizar por 24, 48 horas en dudas, con apósito estéril, e indicación de deambulación. Las pacientes que no vuelven a mostrar evidencia de pérdida de líquido y tienen volumen normal en el examen sonográfico pueden ser dadas de altas.

Las pacientes con historia de oligoamnios e historia sugerente de pérdida de líquido, deben ser manejadas como RPM, aun sin pérdida de líquido por la vagina.

- Realizar la mejor estimación de edad gestacional, ya que es radicalmente distinto en mayor o menor de 34 semanas, por FUR y eco precoz. Aquellas con edad gestacional dudosa deben ser sometidas a amniocentesis para valorar madurez pulmonar, y cuando este no se puede realizar, una estimación de peso fetal, mayor a 2, 8 kilos aparece como razonable y disminuyen riesgos.

- Valorar condición fetal: la confirmación de una situación crítica de feto viable es indicación de interrupción: diagnóstico se realiza con monitorización de FCF manual y electrónica, perfil biofísico, y Doppler umbilical después de 25, 26 semanas, o estimación de peso mayor a 700 gr.

- Determinar si existe o no trabajo de parto: si existe, no se debe usar tocolíticos. Cuando la rotura es pretérmino, asociada a una infección, no responde al uso de tocolíticos.

- Si existe corioamnionitis clínica la interrupción es en un plazo de 6 a 12 horas.

- si existe metrorragia: debe hacer sospechar la coexistencia de placenta previa, DPPNI, o infección intrauterina, todas condiciones que imponen pronóstico reservado, y pueden requerir de la interrupción del embarazo. Por otro lado debe recordarse que la metrorragia del 2° y 3r trimestre pueden ser la única manifestación inicial de rotura de membranas

PACIENTES CON ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS RPM

En este grupo de pacientes al romperse la indemnidad del saco amniótico se produce riesgo de infección amniótica y/o fetal, el cual debe balancearse con el riesgo de prematurez. Una vez que se ha comprobado el diagnóstico de rotura prematura de membranas, la paciente es hospitalizada y su manejo dependerá de la edad gestacional.

7.1. Rotura de membranas antes de las 24 semanas:

La RPM previa a las 24 semanas de embarazo constituye una pequeña fracción de todas las pacientes que sufren este accidente, pero es la que se asocia con la mayor incidencia de morbilidad materna y morbimortalidad perinatal. El período de latencia tiene una mediana de entre 7 y 21 días. Aproximadamente un 50% de las pacientes tiene su parto después de 1 semana de la RPM, 28% luego de 2 semanas, y 20% después de 1 mes, pero existen numerosos casos con intervalos mayores de 6-8 semanas al parto.

a) Complicaciones maternas.

Las complicaciones maternas son similares a aquellas que se presentan a otras edades gestacionales, pero tienen una incidencia mayor. Varios estudios reportan una frecuencia promedio de corioamnionitis clínica de 40%, pero ésta podría ser una sobre-estimación. Aunque la terapia antibiótica y la interrupción del embarazo se correlacionan con un excelente pronóstico materno en casos de infección, cabe destacar que hasta la fecha se reportan algunos casos de infección materna severa, por lo que se requiere evaluación cuidadosa caso a caso. (Recomendación C)

b) Morbimortalidad perinatal y a largo plazo.

Mortalidad perinatal. La RPM de trimestre medio se asocia con una sobrevida neonatal promedio de 40%. Las tasas de sobrevida sobrepasan discretamente un 10% en casos con RPM antes de las 20 semanas y fluctúan alrededor de un 60-70% en pacientes con RPM entre las 23 y las 24 semanas. La mortalidad perinatal (54%) ocurre a expensas de muertes intrauterinas en un tercio, y de muertes neonatales precoces en dos tercios de los casos.

Morbilidad neonatal: El distrés respiratorio, la hemorragia intraventricular y la sepsis neonatal son las complicaciones más frecuentes entre los neonatos que sobreviven. Aquellos fetos expuestos a oligoamniosprolongado presentan distintos grados de compresión y deformidades de extremidades y cabeza, con una frecuencia de alrededor del 10-20% en fetos con latencia mayor a 4 semanas. En el largo plazo, aproximadamente un 60% de los RN que sobreviven y son controlados al año de edad, presentan un examen clínico normal. Entre los niños enfermos (40%), las patologías más frecuentemente detectadas son la enfermedad pulmonar crónica y anomalías del desarrollo, incluyendo parálisis cerebral e hidrocefalia.

La hipoplasia pulmonar se presenta con una frecuencia variable de 5 a 28% según los criterios de selección de pacientes. Se asocia con una letalidad extremadamente alta (mayor al 70%), debido a la interferencia en la difusión de gases y la hipertensión pulmonar persistente que habitualmente se le asocia. Los factores independientesmás importantes para predecir el desarrollo de hipoplasia pulmonar son la edad gestacional en que ocurre la rotura de membranas y la presencia de oligoamniosabsoluto persistente. Un feto cuya madre sufre RPM a las 18 semanas y cursa con oligoamnios absoluto tiene una probabilidad de alrededor del 80% de padecer hipoplasia pulmonar. Por el contrario, la probabilidad disminuye a menos de un 10% si la RPM ocurre a las 25 semanas de embarazo. (Recomendación C)

7.2. Manejo de la RPM del segundo trimestre:

En este grupo de pacientes con RPM, el consejo médico amplio y honesto adquiere toda su importancia. La paciente debe ser informada apropiadamente acerca del pronóstico, complicaciones y alternativas terapéuticas existentes. (Recomendación C). Las medidas recomendadas son:

 Hospitalizar

 No usar tocolíticos.

 Profilaxis de enfermedad hialina con corticoides a partir de las 24 semanas.

 La amniocentesis o el tratamiento antibiótico de rutina son opciones razonables, ya que un alto porcentaje de estas pacientes es portadora de una infección intrauterina subclínica. Aunque la administración de antibióticos puede reducir el riesgo de que la madre desarrolle una infección clínica, no existe evidencia que sugiera un mejor pronóstico neonatal ni una modificación del intervalo al parto.

 Buscar y tratar infecciones del tracto genitourinario.

 Seguimiento de leucocitos de desviación izquierda y PCR y ecográfico semanal.

 Dado

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