PROTOCOLO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO

PROTOCOLO PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE

TRABAJO

Toda actuación inspectiva de investigación relacionada con un accidente

de trabajo debe efectuarse siguiendo la siguiente secuencia en la

medida de lo posible:

1.1) Recopilación de Información y Evidencias.-

Antes de dirigirse a lugar del accidente, el inspector asignado a la

actuación inspectiva de investigación, debe verificar si el empleador del

accidentado, la empresa donde ocurrió el accidente o el centro médico

asistencial, ha remitido al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo

la notificación correspondiente al accidente por investigar, la cual en

caso afirmativo, debe recabar.

Esta información preliminar, así como la que obtenga al momento de

comenzar su actuación inspectiva (informe de investigación efectuado

por la empresa, fotos, videos o grabaciones relacionadas con el

accidente, declaraciones de testigos y otras personas involucradas en el

accidente), debe utilizarla el inspector como punto de partida para la

investigación correspondiente.

Después de recabar la referida información preliminar, se debe

comenzar el proceso de investigación verificando el día, la hora y el

lugar de la ocurrencia del accidente. Seguidamente, se deberá recopilar

y recabar toda la información adicional posible relacionada al accidente y

al accidentado:

Agente material causante del accidente y condiciones de éste

Puesto de trabajo y sus condiciones

Circunstancias en las que se produjo el accidente

Formación y experiencia del accidentado

Elaboración del análisis y control de riesgos en relación con el

trabajo que originó el accidente.

Implementación de medidas de control de riesgos establecidas

Método de trabajo utilizado por el accidentado

Existencia de un procedimiento o instructivo escrito de trabajo

Existencia de directivas o estándares de seguridad y salud

ocupacional relacionados con el acto o condición que originó el

accidente.

Elaboración de un Análisis de Seguridad del Trabajo antes de

efectuar la labor que originó el accidente

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Estado psicosomático del accidentado al momento del accidente

Datos complementarios que se juzguen de interés para describir

secuencialmente el accidente y explicar cómo se desencadenó.

En el proceso de recopilación de información y evidencias, incluyendo la

realización de entrevistas y reconstrucción de los hechos (en lo posible)

para efectuar la correspondiente investigación, se debe tener en cuenta

lo siguiente:

Evitar enfatizar la búsqueda de responsabilidades y responsables.

La investigación técnica de un accidente tiene como finalidad

primera identificar "causas" para prevenir la repetición del evento.

Aceptar solamente los hechos probados. Se debe recoger hechos

concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones.

Evitar efectuar juicios de valor durante la toma de datos.

Efectuar la recopilación de información y evidencias, así como las

entrevistas, lo más inmediatamente posible después de ocurrido

el accidente. Ello garantizará que los datos recabados se ajusten

con más fidelidad a la situación existente en el momento de la

ocurrencia del accidente.

En el proceso de recopilación de evidencias, se debe efectuar las

preguntas ¿quién? / ¿qué? / ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿cómo?

Considerar siempre las cuatro fuentes de evidencia (4 “Ps”):

• Personas que participaban en la labor u operación que originó

el accidente y las que lo presenciaron.

• Posiciones de personas, máquinas herramientas, instalaciones,

equipos y vehículos involucrados en el accidente.

• Partes de máquinas, herramientas, instalaciones, equipos y

vehículos que originaron el accidente o fueron dañados como

consecuencia del mismo.

• Papeles (actas de capacitación e instrucción, análisis de la

seguridad del trabajo (AST) , procedimientos, e instructivos de

trabajo, directivas y estándares de seguridad y salud en el

trabajo, reportes y listas de inspección, hojas de seguridad de

sustancias peligrosas, exámenes médicos pre – ocupacionales,

y ocupacionales, etc.).

La toma de datos debe efectuarse, en lo posible, en el mismo

lugar donde ocurrió el accidente, tratando de verificar que no se

hayan modificado las condiciones del lugar, de las instalaciones,

de los equipos, etc.

Se debe tratar de efectuar la reconstrucción de los hechos que

originaron el accidente, para lo cual es importante y en muchos

casos imprescindible, conocer las condiciones del lugar, así como

la disposición de máquinas, herramientas, equipos, materiales y

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objetos al momento del accidente, incluyendo la organización del

espacio de trabajo y el estado del entorno físico y ambiental.

Analizar todos los aspectos que hayan podido tener influencia

como factor causal del accidente. Considerar las condiciones

materiales del trabajo (instalaciones, equipos, medios, etc.), las

organizativas (métodos, procedimientos, supervisión, etc.), las

relacionadas al trabajador accidentado (comportamiento humano,

calificación profesional o técnica, capacitación en la tarea,

competencia relacionada con la prevención de riesgos, actitud,

estado psicosomático, etc.) y las relacionadas con el entorno

físico y medioambiental (orden, limpieza, iluminación, etc.).

Verificar si el método o situación de trabajo en el momento del

accidente correspondía a las condiciones habituales o se había

introducido algún cambio ocasional.

Entrevistar, siempre que sea posible al accidentado. Es la

persona que puede facilitar la información más fiel y real sobre el

accidente.

Entrevistar asimismo a los testigos presenciales, al jefe inmediato

del accidentado, y a otros trabajadores que ocupen o hayan

ocupado ese puesto de trabajo o realicen labores similares a la

que ocasionó el accidente.

En general, se debe entrevistar a toda persona que pueda aportar

datos referentes al accidente y al accidentado, incluyendo al

personal perteneciente al área de prevención de riesgos laborales

y a los miembros del comité de seguridad y salud en el trabajo.

Es conveniente efectuar las entrevistas individualmente. Se debe

evitar las influencias entre los distintos entrevistados. Es

recomendable siempre que sea posible, que los testigos den su

testimonio por escrito y lo firmen. Cuando éste sea el caso, se

puede recabar varios testimonios simultáneamente.

En una fase avanzada de la investigación, puede ser útil reunir a

varios entrevistados cuando se precise clarificar versiones no

coincidentes.

Cuando se vaya a efectuar una entrevista, debe explicársele al

entrevistado el propósito de la misma, luego pedirle que relate lo

sucedido. Es recomendable seguir las siguientes pautas cuando

se efectúen entrevistas:

• Destacar los beneficios de la investigación de accidentes

• Enfatizar el enfoque preventivo de la investigación

• Entrevistar de preferencia individualmente y en privado

• Entrevistar lo más pronto posible

• Entrevistar en un lugar adecuado

• Lograr que el entrevistado se sienta tranquilo y cómodo

• Reaccionar siempre en forma positiva

• Obtener la versión personal del entrevistado

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• Efectuar preguntas abiertas y resumir lo que se escucha

• Tomar notas breves y repasarlas con el entrevistado

• Dejar la comunicación abierta para entrevistas posteriores

• Agradecer la colaboración y despedirse amablemente

Se debe tratar de concluir la etapa de recopilación de información

y entrevistas, obteniendo un relato cronológico confiable y

plausible de los acontecimientos acontecidos previamente a la

ocurrencia del accidente.

Si debe contar, de ser posible, con grabaciones de las entrevistas,

con registros fotográficos o fílmicos del lugar y circunstancias en

que ocurrió el accidente, tratando de efectuar una reconstrucción

del mismo.

También se puede requerir recoger muestras para realizar un

análisis posterior o solicitar un peritaje técnico efectuado por un

especialista.

1.2) Análisis de la Información y Determinación de la Causalidad.-

Para efectuar el análisis de la información y evidencias obtenidas en

el proceso de investigación del accidente a fin de determinar las

diversas causas que lo originaron, se debe emplear la metodología

de análisis e investigación de accidentes denominada Técnica del

Análisis Sistemático de Causas, y en forma complementaria, a fin de

lograr más precisión en la definición causal del accidente, las técnicas

del Árbol de Causas y de los Diagramas Causa – Efecto.

1.2.1) Técnica del Análisis Sistemático de Causas (TASC).-

Este método,

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