Pancreatitis

APENDICITIS AGUDA- HISTORIA CLÍNICA

1. Datos generales:

1.1. Nombre: JMF

1.2. Sexo: Masculino

1.3. Edad: 25 Años

1.4. Fecha de Int.: 25/08/2012

1.5. Sala: 4

1.6. Cama: 42

2. Motivo de Consulta: Dolor en fosa ilíaca derecha.

3. Antecedentes de la Enfermedad Actual:

Paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. No se acompaño de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38oC.

El paciente relata haber tomado un AAS con lo cual no cedió el dolor.

Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos intensos que cedían con reposo.

4. Antecedentes Personales:

4.1. Nacido de parto normal.

4.2. Crecimiento y desarrollo normal.

4.3. Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y varicela.

4.4. Traumatismos: no tuvo.

4.5. Quirúrgicos: cirugía plástica facial.

4.6. Tóxicos: fuma 20 cigarrillos diarios desde los 16 años.

4.7. Desarrollo somato morfológico: acorde con la edad.

4.8. Desarrollo psicointelectual: acorde con la edad.

5. Anamnesis Sistémica:

5.1. Aparato circulatorio: sin particularidades.

5.2. Aparato respiratorio: sin particularidades.

5.3. Aparato urinario: sin particularidades.

5.4. Función psicointelectual: sin particularidades.

6. Examen Físico:

6.1. Temperatura:38º5C

6.2. Talla: 175 cm

6.3. Peso: 77 Kg.

6.4. Nutrición: normal.

6.5. Hidratación: buena.

6.6. Conciencia: vigila.

6.7. Decúbito: activo electivo.

6.8. Respiratorio:

Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.

Palpación: expansión de bases y vértices conservados.

Vibraciones vocales positivas.

Percusión: sonoridad pulmonar. Excursión de bases normal(4 cm).

Auscultación: murmullo vesicular y respiración brónquica normales.

No se auscultan ruidos respiratorios agregados.

6.9. Abdomen:

Simétrico sin deformidades ni cicatrices.

Presenta reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal, Blumberg (+)positivo; punto de McBurney(+).

6.10. Génito urinario:

Puño percusión dudosamente positivo del lado derecho.

Puntos renoureterales positivos del lado derecho.

7. Diagnóstico presuntivo: Apendicitis aguda

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