Pancreatitis

Pancreatitis aguda en el embarazo

Los resultados en el manejo de las pacientes embarazadas con pancreatitis aguda han mejorado sustancialmente en los últimos años, con los avances técnicos en los métodos de diagnóstico por imágenes y la terapéutica endoscópica.

Dres. Pitchumoni CS, Yegneswaran B

World J Gastroenterol 2009; 15(45): 5641-46

Introducción

La pancreatitis aguda (PA) es un problema común, con una incidencia anual de 5 a 80 por 100.000 habitantes. La incidencia de la PA en el embarazo varía y es aproximadamente de 1 en 1.000 a 1 en 100.000 nacimientos [1]. La amplia variación en la incidencia está influenciada por la prevalencia de su factor etiológico más importante, esto es, la litiasis vesicular. Mientras que la pancreatitis biliar complicó 1 de 3.300 embarazos en un hospital público grande en Dallas, Texas [2], en el sur de California, 1 de cada 1.500 mujeres fueron afectadas [3]. En un estudio retrospectivo estadounidense que se extendió 10 años, Legro y Laifer [4] identificaron 25 casos de PA en embarazos. Once de esas 25 pacientes fueron diagnosticadas en el primer trimestre de la gestación, cuando los médicos tuvieron que distinguir claramente entre la hiperemesis gravídica y la PA. En otro estudio, 43 mujeres embarazadas de 147.197 fueron diagnosticadas con PA [2]; 19% estaba en el primer trimestre, 26% en el segundo trimestre y 53% en el tercer trimestre (una fue postparto), demostrando que la PA fue más común con el avance de la edad gestacional, paralelamente con el aumento de la frecuencia de la enfermedad litiásica en el embarazo.

Revisiones antiguas de la PA en el embarazo reportaron tasas de mortalidad materna y fetal tan altas como del 20% y 50%, respectivamente [2,5-9]. Estos datos, de la era pre colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) y pre colecistectomía laparoscópica, ya no tienen más valor. Los reportes contemporáneos documentan resultados mucho mejores de la PA en el embarazo, porque el manejo de la PA de origen biliar ha sufrido cambios sustanciales [10,11]. Hernández y col. [11], en 2007, basados en la experiencia de un único centro durante 10 años, reportaron 34 episodios de PA sin muertes maternas y con pérdida fetal en sólo el 4,7%. Date y col. [12], en 2008, compararon el manejo conservador y el quirúrgico de la colecistitis en el embarazo y no encontraron diferencias en la mortalidad fetal (1,1% vs 1,2%, P = 0,57) y no hubo mortalidad materna. Los mayores cambios son la disponibilidad de muchas opciones en el diagnóstico abdominal por imágenes y las opciones terapéuticas menos invasivas. Además de la ecografía abdominal, se cuenta en al actualidad con ecografía endoscópica, colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y CPER. La introducción de la colecistectomía laparoscópica en 1986 es un hito que redujo la morbilidad de las intervenciones quirúrgicas mediante cirugía abdominal abierta, aún en las pacientes embarazadas de alto riesgo. Por sobre todo, las aplicaciones seguras de la CPER terapéutica y de la esfinterotomía endoscópica, han permitido postergar la colecistectomía hasta períodos más seguros del embarazo o postparto.

Las asociaciones etiológicas de la PA durante el embarazo son similares a aquellas en la población general. La PA en el embarazo se asocia más frecuentemente con la litiasis vesicular o la hipertrigliceridemia. Los cálculos son la causa más común de PA durante el embarazo, responsables por más del 70% de los casos [2]. La incidencia de enfermedades relacionadas con la litiasis, incluyendo colecistitis aguda y pancreatitis biliar complicando el embarazo es de 0,05%-0,8% [13]. Aún en pacientes que tuvieron previamente una colecistectomía, puede existir una etiología biliar. La prevalencia de microlitiasis después de la colecistectomía es de 5%-10% [14,15]. La patogénesis de la PA en la enfermedad litiásica se atribuye al alojamiento o impacto de un cálculo o microlitiasis en la ampolla de Vater, iniciando la activación prematura del tripsinógeno intraacinar a tripsina.

PA de etiología biliar en el embarazo

La tasa de prevalencia de litiasis varía con la etnicidad: los indios nativos americanos, mejicanos, latinoamericanos e indios pima, tienen todos una alta incidencia, mientras que ésta es más baja en Asia y África. Muchos estudios han reportado una incidencia alta de litiasis en la población de los estados del norte de la India [16,17]. La litiasis vesicular está fuertemente relacionada con el síndrome metabólico, un problema con una incidencia en crecimiento en todo el mundo [18-21]. La pérdida rápida de peso es un factor recientemente reconocido para la formación de microlitiasis y cálculos [22]. Aunque el embarazo en sí mismo es un factor de riesgo, éste aumenta con la paridad [23]. El aumento de peso y los cambios hormonales predisponen a la mujer embarazada a la formación de barro biliar y de cálculos [24]. La identificación de una etiología biliar para la PA es importante porque, al igual que en la paciente no embarazada, la recurrencia de los episodios de PA ocurrirá en un tercio a dos tercios de las paciente a menos que los cálculos sean removidos [10,11,25-27].

Patogénesis de la incidencia aumentada de litiasis en el embarazo

La secreción de colesterol en la bilis hepática aumenta en el segundo y tercer trimestres del embarazo en comparación con los ácidos biliares y fosfolípidos, llevando a una bilis supersaturada; además, los volúmenes en ayunas y postprandial de la vesícula son mayores, con una tasa y volumen de vaciamiento reducidos. Este gran volumen residual de bilis supersaturada en la vesícula de la paciente embarazada lleva a la retención de cristales de colesterol y eventualmente a la litiasis. La formación de barro biliar y cálculos está fuertemente asociada con la frecuencia y número de gestaciones [23].

Hasta el 10% de las pacientes desarrollan cálculos o barro en el curso de cada embarazo, siendo factores de riesgo la obesidad y la leptina sérica aumentada [28]. Después del parto, la motilidad de la vesícula retorna a la normalidad y el barro así como los cálculos pueden desaparecer [26,27].

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