Permiso de trabajo

SE DEBERÁ MANTENER UNA COPIA DE ESTE PERMISO EN EL ÁREA INMEDIATA DEL TRABAJO                                            POR FAVOR IMPRIMIR

SECCIÓN A - Descripción del Trabajo  

** Permiso válido únicamente por un período de 12 horas o hasta el final del turno de trabajo **

Fecha de Emisión: 

Hora:

Fecha de Expiración: 

Hora: 

Lugar de Trabajo: 

Receptor del Permiso (letra imprenta):

Compañía

(letra imprenta):

Descripción del trabajo:     

SECCIÓN B – Tipos de Peligro

N/A  Sí  

N/A  Sí  

N/A  Sí

N/A  Sí

☐    ☐  Líquidos/Vapores Inflamables

☐    ☐   Ergonómico/de   Levantamiento

☐   ☐   Puntos de Apriete/Bordes Filosos

☐   ☐   Trabajo en Caliente (Vea la página 4)

☐    ☐  Vapores Tóxicos o Nocivos

☐    ☐   Quemadura Térmica

☐   ☐   Radiación

☐   ☐   Caídas/Alturas (Vea la página 4)

☐    ☐  Contacto con la Piel

☐    ☐   Presión

☐   ☐   Amianto

☐   ☐   Excavación de Zanjas y Otras Excavaciones (Vea la página 4)

☐    ☐  Ruido ≥ 85 dBA

☐    ☐   Eléctrico Energizado

☐   ☐   Sustancia Química

_________________(Identificar)

☐   ☐   Otro _________________

☐    ☐   Atmósfera Inerte

SECCIÓN  C – Controles Requeridos (distintos a los usuales del área): 

☐  Ningún Equipo Especial Requerido Después de Analizar los Peligros

N/A  Sí

N/A  Sí

N/A  Sí

☐   ☐  Vestimenta de Protección (Marque con un Círculo)  

Traje de Protección Química, Traje de Protección Contra Arcos Eléctricos, Delantal de Goma  

☐   ☐   Interruptor de Circuito por Falla a Tierra

☐   ☐  (Disyuntor por Corriente Residual)

☐   ☐    Bloqueo y Etiquetado

☐   ☐  Andamiaje/Otra Protección Contra Caídas

☐   ☐   Calzado (Marque con un Círculo)

Aceite, Resistente a Sustancias Químicas, Descarga Eléctrica

☐   ☐  Protección Auditiva (Marque con un Círculo)

Tapones     Orejeras    Ambos

☐   ☐  Soldadura/Corte/Soldadura de Latón (Marque con un Círculo) Capucha para Soldador,    Antiparras/Gafas,   Chaqueta

☐   ☐   Guantes (Tipo___________________)

☐   ☐   Otro EPP _________________

☐   ☐   Barricadas/Advertencias

☐   ☐   Ojos (Marque con un Círculo) 

Máscara para el Rostro     Antiparras

☐   ☐   Otro No EPP

Especificar:___________________

☐   ☐   Protección de las Vías Respiratorias (Marque con un Círculo)

Purificador de Aire  (especifique cartucho______)  

Aparato de Respiración Autónomo      Manguera de Aire     Escape

☐   ☐   Alfombrilla aislante de goma

☐   ☐   Guantes para Altas Temperaturas

☐   ☐   Manta aislante de caucho

☐   ☐   Botas Aislantes de Goma

SECCIÓN D – Apertura de Equipo/Línea   -   Antes de comenzar las aperturas reales de equipos o líneas.

1.  ☐   Línea o equipo positivamente identificado en el lugar donde se realizará el trabajo.

4.  ☐   Todos los equipos y/o líneas se han limpiado y/o purgado (método usado para limpiar/purgar):_____________________

2.  ☐   Todos los equipos se encuentran debidamente aislados de fuentes de energía peligrosas (procedimiento de control de energía completado y anexado)

5.  ☐   Guardas de protección contra salpicaduras usadas o consideradas

3.  ☐   Todos los equipos y/o líneas se han drenado y/o despresurizado (verificado positivamente en el lugar donde se efectuará el trabajo)

6.  ☐   El área de trabajo está debidamente restringida con barricadas y el impacto en las áreas adyacentes está controlado

SECCIÓN E – Emisión de Permiso y Verificación

El receptor del permiso confirma que todo el personal que está comprendido en el mismo entiende lo siguiente:

☐   Responsabilidades

☐   Exigencias de orden y limpieza

☐   Peligros

☐   Ubicación de la ducha de emergencia/unidad de lavado de ojos más cercanas

☐  Procedimientos de emergencia, incluyendo alarmas, evacuación, etc.

☐   Impactos ambientales/asociados al permiso

☐  Definir los procedimientos de emergencia, incluida la notificación de servicios de emergencia:___________________________________________________________________________________________________________________

Confirmo que los controles apropiados están instaurados.

Acepto cumplir con todas las condiciones, comunicarlas a todo el personal involucrado en el trabajo y reportar cualquier problema o inquietud al Emisor del Permiso.

Emisor del Permiso (Letra imprenta)

Receptor del Permiso (Letra imprenta)

Firma:________________________________________________

Firma:________________________________________________

SECCIÓN F – Al Concluir el Trabajo/Expirar el Permiso:

☐   He realizado el trabajo detallado precedentemente y he vuelto a colocar todas las guardas y dispositivos de seguridad.  Todas las herramientas y materiales han sido removidos del área.

☐   No he podido terminar el trabajo.  El área de trabajo ha quedado en condiciones seguras

Receptor del Permiso Firma______________________________                                        Emisor del Permiso Firma______________________________