Síndrome Colestasico

SINDROME COLESTASICO

La secreción biliar involucra complejos mecanismos que van desde la formación de bilis en el hepatocito, su modificación en los conductillos y conductos biliares hasta su descarga en el intestino. La interferencia de estos mecanismos a cualquier nivel y por diferentes causas, trae como consecuencia una colestasis. Las alteraciones que ésta produce, independientemente de la etiología, son la disminución del flujo biliar y la acumulación en el hígado con aumento en la sangre de sustancias normalmente excretadas por la bilis.

La colestasis es un síndrome clínico humoral, caracterizado por prurito, ictericia, elevación de la fosfatasa alcalina y de otras enzimas colestásica, que puede presentarse en un amplio espectro de condiciones patológicas, que tienen en común un impedimento de la secreción biliar y defectos en la secreción de aniones orgánicos. En muchas de estas condiciones la colestasis representa el proceso principal mientras que en otras constituye sólo un fenómeno secundario. Son excluidas de esta definición trastornos del metabolismo de la bilirrubina como los síndromes de Dubin John son y Rotor, que cursan con cifras elevadas de bilirrubina conjugada, pero con ácidos biliares y enzimas colestásicas (fosfatasa alcalina (FAL), gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT) y 5`nucleotidasa (5`N)) normales.

Definición

Se define actualmente a la colestasis como a un síndrome resultante de trastornos en la formación, secreción o drenaje de la bilis al intestino, que provoca alteraciones morfológicas, fisiológicas y clínicas. Estrictamente es un proceso bioquímico con un incremento de la fracción hepatobiliar de la FAL como así también de otros parámetros bioquímicos asociados, como la GGT, 5`N, ácidos biliares y colesterol entre otros.

Desde el punto de vista clínico es un conjunto de signos y síntomas (ictericia, prurito, xantelasmas, etc.) Secundario a la acumulación en el plasma de productos normalmente excretados por la bilis tales como bilirrubina, ácidos biliares y colesterol.

Clasificación

Las colestasis se pueden clasificar en intra o extrahepáticas, ictéricas o anictéricas y agudas o crónicas. La clasificación en colestasis intrahepática y extrahepática es la universalmente aceptada en base a normas de estandarización de la nomenclatura, criterios diagnósticos y pronósticos para las enfermedades del hígado y de la vía biliar.

La colestasis intrahepática es aquella que resulta de alteraciones hepatocelulares, de los canalículos biliares o de los pequeños con- ductillos microscópicos, mientras que la colestasis extrahepática es la originada por alteraciones de los conductos biliares macroscópicos.

COLESTASIS

INTRAHEPATICA EXTRAHEPATICA

Alteraciones hepatocelulares de los canalículos biliares o de los pequeños

Conductillos microscópicos. Alteraciones de los conductos biliares macroscópicos

Necesariamente existe cierta superposición en estos dos grupos, dado que algunas enfermedades afectan a ambos niveles como es el caso de la Colangitis Esclerosante Primaria. Asimismo, los conductos biliares macroscópicos pueden resultar afectados tanto en su trayecto intra como extrahepático y por lo tanto, la denominación de extrahepática para este tipo de colestasis no es correcta en sentido estricto. Sin embargo, este reparo puede justificarse por el hecho de que la alteración de los conductos macroscópicos en cualquier parte de su trayecto obedece a mecanismos patogénicos similares y sus efectos sobre el hígado son idénticos.

Etiopatogenia

La colestasis extrahepática puede ser debida a la obstrucción parcial o total de los conductos biliares macroscópicos intra o extrahepáticos por litiasis, tumores benignos o malignos, estrechez inflamatoria, parásitos etc. La colestasis intrahepática puede ser el resultado de fallas en los hepatocitos para secretar cantidades adecuadas de bilis debido a injuria por virus, hepatitis, drogas y alcohol o toxinas endógenas y exógenas. La injuria por drogas puede producir colestasis con inflamación (hepatitis colestásica) o sin inflamación (colestasis pura). Otro mecanismo de colestasis intrahepática es la destrucción progresiva de los conductillos biliares que ocurre en la cirrosis biliar primaria. Finalmente, la colestasis que ocurre en pacientes críticos es un ejemplo del origen multifactorial y de los complejos mecanismos que intervienen en este síndrome: hipotensión, hipoxia, insuficiencia cardíaca, ayuno, transfusiones, reabsorción de hematomas, toxicidad por drogas, estado hipermetabólico, sepsis, alimentación parenteral, anestesia y cirugía.

En consecuencia, las causas de colestasis son múltiples y ésta puede deberse a enfermedades o a trastornos funcionales de las estructuras que participan en la formación y transporte de la bilis.

Manifestaciones clínicas

La colestasis puede ser en algunos casos el proceso primario o la causa de la internación como por ejemplo las enfermedades crónicas colestásicas del hígado (cirrosis biliar primaria (CBP), colangitis esclerosante primaria, etc), obstrucciones de la vía biliar, hepatitis virales mientras que en otros constituye sólo un fenómeno secundario, como por ejemplo colestasis asociadas a drogas, colestasis en pacientes críticos, etc..

El interrogatorio y el examen clínico son valiosos para el diagnóstico. Los antecedentes de tóxicos y medicamentos deben ser exhaustivamente interrogados. El dolor en el hemiabdomen superior es en general orientador de patología biliopancreática. El antecedente de dolor cólico en epigastrio y en el hipocondrio derecho acompañado de escalofríos es característico de la colangitis aguda en general debida a litiasis coledociana. Un dolor

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