VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

DATOS GENERALES

Fecha:

Nombre: HCB Sexo: Femenino

Edad: 1 4/12

Persona con la que vive: Madre, padre y abuela

Profesión Habitual:

Situación Laboral de actual:

Persona que proporciona la información: Madre

Diagnóstico Médico: Bronconeumonía

Respuestas Fisiopatológicas:

• Rudeza respiratoria

• Aleteo nasal

• Flujo nasal abundante y hemático

• Tos seca

Signos vitales y Somatometría:

• F.R.: 21 respiraciones por minuto

• F.C.: 115 latidos por minuto

• T/A:

• T°C: 37 °C

• Peso: 9 kg.

• Talla: 84 cm

Indicaciones Médicas:

• MNB con salbutamol 0.2 mg + 3 ml SF cada 4 horas.

• Cefotaxina 0.32 mg cada 8 horas.

• Metlpredisona 10 mg cada 8 horas

Historia de enfermería

Se encuentra neonato femenino, activo y reactivo. Se realiza la valoración en el área de “Hospital pediatría” del HGZ C/M. F. No. 4 del Instituto Mexicano del Seguro Social.

En la necesidad de respirar presenta rudeza respiratoria en ambos pulmones, su respiración es superficial con una frecuencia respiratoria de 21 respiraciones por minuto, nariz pequeña y simétrica con respecto a su cara, obstrucción de vías aéreas por presencia de secreción nasal abundante y hemático, tos seca.

Su alimentación es oral, no presenta alergias alimenticias, su tutor menciona que normalmente en la mañana y en la noche ingiere leche, además hace 3 comidas al día sin ninguna dificultad en la ingesta de alimentos, su madre refiere que habitualmente come caldo de pollo con verduras, dentadura completa, con excepción de los labios, se encuentran encías y lengua hidratadas y color rosa, sin presencia de anomalías; presencia de movimientos peristálticos.

Necesidad de eliminar por todas las vías de eliminación: Usa pañal, diuresis normal con frecuencias de 4 veces durante el día, tiene una evacuación diaria con una frecuencia de 2 veces al día de consistencia blanda y sin olor característico.

Se observa movimiento autónomo sin alteraciones y aditamentos que impidan su movimiento. Extremidades superiores e inferiores aparentemente sanas.

El tutor de la menor refiere que ésta duerme de 8 a 10 hrs diarias, sin dificultades para conciliar el sueño, no necesita chupón para dormir pero menciona que requiere de una sabana como objeto para conciliar el mismo.

Viste ropa hospitalaria.

En la necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de límites normales mantiene una temperatura corporal de 37 °C; con buena coloración tegumentaria, sin ninguna alteración.

Su higiene general es correcta, la madre refiere que hay un baño general diario. Su piel es limpia, hidratada, sin laceraciones, uñas limpias y cortas, pliegues, cabeza, oídos dientes y zona perianal limpios, ojos normales sin ninguna anomalía.

Se observa ansiosa e irritable por estancia en hospital por más de 3 días, su madre refiere que la menor no tiene ningún tipo de alergias, también menciona que cuenta con cartilla de vacunación; durante su estancia en el hospital fue necesario mantenerla en cuna con barandillas para evitar caídas.

Su tutor refiere que usualmente es hiperactiva y nerviosa, se observa que el desarrollo de su lenguaje es normal de acuerdo a su edad, a pesar de ser una menor se le explico el motivo por el que se encuentra ingresado y ante esta situación ha estado desorientada, irritable y ansiosa. Su madre se muestra preocupada pero con la disposición de hacer lo necesario para que su hija tenga una evolución favorable.

Su madre menciona que la niña acostumbra a ver televisión.

Vive con madre, padre y abuela, es hija única, su padre es comerciante, su madre es ama de casa y es quien está a cargo de su cuidado.

Organización de los Datos según el Modelo de Virginia Henderson

1. Respirar Normalmente:

Manifestaciones de independencia: Frecuencia respiratoria de 21 respiraciones por minuto.

Manifestaciones de dependencia: Durante la exploración física se escucho rudeza respiratoria, obstrucción de vías aéreas por presencia de secreción nasal en abundancia y hemático, tos seca, aleteo nasal.

Datos que deben considerarse: obstrucción de vías aéreas por flujo nasal abundante y hemático.

2. Comer y beber adecuadamente:

Manifestaciones de independencia: No presenta alergias alimenticias, presencia de movimientos peristálticos, tolera dieta.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

3. Eliminar por todas las vías corporales.

Manifestaciones de independencia: Tiene una evacuación diaria de color café blandas y sin olor. Micciona con una frecuencia de 4 veces al día color clara y sin olor característico.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas

Manifestaciones de independencia: Su movimiento es autónomo.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos que deben considerarse: No se observan

5. Dormir y descansar

Manifestaciones de independencia: La paciente duerme de 8 a 10 horas

Manifestaciones de

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