Valoracion al recien nacido

INTRODUCCIÓN

El cuidado del recién nacido normal tiene como objetivo supervisar que el proceso de adaptación del recién nacido se realice en forma normal y ayudar a la madre a comprender las características propias de este período y de fenómenos fisiológicos que no ocurren en ninguna otra edad. La supervisión del proceso de adaptación implica detección de alteraciones que se salen del rango normal. Estas deben ser evaluadas para precisar si son expresión de una patología o una variación del proceso normal. Para esto se requiere una cuidadosa observación de la alteración y de las condiciones clínicas globales del recién nacido.

El cuidado de todo recién nacido comprende al menos una evaluación especial en cuatro momentos en el curso de los primeros días de vida: la atención inmediata al nacer, atención mediata, durante el período de transición (primeras horas de vida), atención tardía, al cumplir alrededor de 6 a 24 horas.

La valoración física es el instrumento por excelencia para obtener información sobre el bienestar del paciente, y el recién nacido no es una excepción. Es un estándar de atención que cada recién nacido tenga una evaluación física completa realizada por un profesional capacitado, dentro de las primeras dos horas de nacido. Este examen provee la base de futuras evaluaciones, distingue al niño que necesita un tratamiento de emergencia o derivación, e identifica las variaciones de lo normal que pueden sugerir la necesidad de una evaluación posterior.

En consecuencia, el objetivo de este trabajo es describir una valoración realizada a un recién nacido; para con ello obtener conocimientos que permitan identificar problemas de salud, formular diagnósticos, así como también planificar y ejecutar los cuidados correspondientes durante su hospitalización.

OBJETIVOS GENERALES

• Realizar una valoración bajo los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon.
• Priorizar el bienestar del recién nacido
• Aprender a identificar problemas únicos del recién nacido.
• Prevenir complicaciones.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Conocer las respuestas humanas ante los problemas o necesidades de salud actuales en el usuario, para así poder establecer acciones individualizadas que logren disminuir, corregir o prevenir aquellos problemas que pudieran presentarse.
• Establecer diagnósticos de enfermería que nos permita elaborar un plan de atención con el fin de proporcionar una atención integral de calidad a los usuarios.
• Detectar malformaciones.
• Prevenir complicaciones.

1. METODOLOGÍA

1. Tiempo

06 de abril del 2017 de las 10:01am a las 10:15am.  

1. Lugar

                        Hospital Integral de la Mujer del Estado de Sonora - Servicio de Atención Neonatal Inmediata (SANI).

1. Universo de trabajo

• Recién nacido

1. Recursos

1. Humanos

Maestras asignadas: LIC. ENF. Miriam Rocío Lima Peralta, LIC. ENF. Dulce Alejandra Herrera Carrazco, estudiante de enfermería: María Guadalupe Munguia Ibarra.

1. Materiales

Libros de consulta, hojas, guía de valoración, computadora, equipo para la toma de signos vitales, equipo para realizar de examen físico.

1. Financieros

                             Los gastos son solventados por el realizador de la valoración.

1. Datos básicos de ingreso.

Recién nacido de sexo femenino hijo de A.L.A.M. el día seis de abril a las 9:51, teniendo ocho minutos de vida al momento de la realización de la valoración (09:59).

Persona por contactar: A.M.M.R. (madre de la madre del recién nacido) con domicilio en Rebeico #356 col. Jacinto López.

Antecedentes maternos no patológicos.

Madre de 19 años de edad, con escolaridad preparatoria, vive actualmente en unión libre.

Antecedentes maternos patológicos.

Durante el embarazo presentó cérvico-vaginitis, la cual trataba con óvulos y con una crema de la cual desconoce el nombre.

Antecedentes gineco-obstericos maternos

Primigesta, tuvo a su bebé por parto eutócico.

De grupo sanguíneo O+.

Hábitos maternos

Manifestó beber alcohol, nueve latas de cerveza por semana, habiéndolo dejado el primer mes de embarazo.

Historia de embarazo actual

F.U.M. 21 de junio del 2016; con 40 semanas de gestación según F.U.M.; acudió a 10 consultas prenatales. Durante el embarazo la medicación que utilizó fue: ácido fólico + calcio + hierro. En el segundo trimestre presentó cérvico-vaginitis.

Historia del parto actual

No hubo presencia de R.P.M., placenta previa, prolapso de cordón ni D.P.P.N.I.

El trabajo de parto fue espontáneo sin administración de fármacos; el líquido amniótico normal en cantidad y color.

La terminación del embarazo fue por parto eutócico, con duración del periodo expulsivo de 12 minutos. No se empleó anestesia.

1. VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO.

1. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Edad gestacional de acuerdo a:

 F.U.M.: 40 semanas         Capurro: 38.4 semanas

Se le realizó aspiración de secreciones con perilla, profilaxis oftálmica, se le aplicó la vitamina K y se verificó la permeabilidad anal.

1. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO.

• Al momento de la valoración la temperatura: axilar: 37.1    rectal: 37.5
• Somatometría:

Peso: 3.310 kg

Longitud: 49 cm

Longitud de pie: 7 cm

P.C.: 33 cm

P.T.: 34 cm

P.A.: 31 cm

- Piel rosada de textura gruesa con grietas superficiales y descamación en manos y pies. No presenta ictericia, no hay edema de la piel, se observa depósitos de grasa subcutánea sobre mejillas y glúteos, vérmix caseosa de color blanquecino, cremoso e inodoro, se observa escazo lanugo sobre los hombros, pabellones audiculares y la frente. Con presencia de milios en la nariz.

• Cabeza simétrica, a la palpación no se encontró presencia de caput sucedáneu ni cefaloematoma; se palpa fontanela anterior abierta, plana en forma de diamante de aproximadamente 2-3 x3-4cm y fontanela posterior casi cerrada, blanda, de forma triangular, de aproximadamente 1cm.
• Pelo arriba del arco ciliar, de textura suave y delgado
• Cara pequeña, redonda y simétrica
• En boca se encontró encías con relieve dentario, paladar íntegro, lengua móvil y en línea media. Labios íntegros y simétricos. Paladares duro y blando están intactos, úvula en línea media, boca húmeda y reflejos presentes.
• Cuello corto, grueso rodeado de pliegues de tejido, simétrico y con rango de movimiento completo.
• Abdomen simétrico, con regurgitación y red venosa presente. Los movimientos torácicos y abdominales son sincrónicos. Ausencia de náuseas y vómito. No se palpan masas y no hay distención. El hígado no es palpable.
• Ombligo y muñón umbilical de color blanco azuloso, húmedo, sin exhudación; con presencia de dos arterias y una vena con demarcación definida en el cordón y la piel

1. PATRÓN DE ELIMINACIÓN

• Intestinal.

Ano permeable, con evacuación de meconio.

• Urinaria.

Micción de olor suave.

1. PATRÓN DE SUEÑO DESCANSO

Sueño tranquilo y profundo: respiración regular, ojos cerrados, no hay actividad espontánea, no se observan movimiento oculares.

1. PATRÓN DE ACTIVIDAD EJERCICIO

8.5.1 Respiratorio.

• Al momento de la valoración la respiración es diafragmática superficial con 62x’.
• Tórax redondo y simétrico. Expansión torácica simétrica. Parrilla costal simétrica intacta, se mueve con las respiraciones. Prominencia de los pezones bien formados colocación simétrica,
• A la auscultación se escucharon ruidos respiratorios fuertes.
• Llanto vigoroso.
• A la palpación se detectaron clavículas lisas, rectas e intactas.

• Evaluación Silverman-Anderson: 1 por ligero aleteo nasal

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          8.5.2 Cardiovascular.

• Frecuencia cardiaca:

                En reposo: 157x’         Dormido: 154x’

• Llenado capilar en 3 segundos.
• Pulsos femorales en ambos lados.

          8.5.3 Músculo esquelético

           - Tono muscular: con ligera flexión de extremidades.

• Columna vertebral recta con curvaturas normales y piel íntegra.
• Miembros torácicos de tamaño y movimiento simétrico; sin presencia de polidactilia y sindactilia.
• Miembros pélvicos de tamaño y con movimiento simétrico, rodillas a la misa altura; sin presencia de polidactilia.
• Cadera: con pliegues glúteos simétricos, abducción sin resistencia. Prueba Ortolani negativa.
• Se observaron pliegues plantares con marcas definidas en la mitad anterior y surcos en ½ anterior.

1. PATRÓN SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN

• Pezón bien definido, areola 0.75cm
• Mamas simétricas
• Genitales adecuados para el género; los labios mayores cubren a los menores; con vérmix en los pliegues.

1. PATRÓN COGNITIVO PERCEPTIVO

• Estado de alerta tranquilo, con los ojos abiertos, poca actividad motora y con respuesta retrasada a estímulos.
• Se observaron ojos simétricos en forma y tamaño con parpados edematosos, los abre al estímulo, sin lágrimas, pupilas redondas y simétricas que reaccionan a la luz.
• Nariz simétrica, localizada en la línea media con tabique intacto.
• Oídos implantados a nivel del canto externo del ojo, con conducto auditivo externo permeable y pabellón parcialmente incurvado en el borde superior, cartílago firme; responde a sonidos fuertes.

• Reflejos primarios

*Al introducir el dedo a la boca del recién nacido se encontró presente el reflejo de succión.

*Pasando el dedo por un lado de la boca del recién nacido, éste gira la cabeza, encontrando el reflejo de búsqueda presente.

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