Elaboración de políticas y procedimientos

1. Propósito

Proporcionar los lineamientos y criterios de elaboración, contenido, formato, redacción, actualización y aprobación de las políticas y procedimientos, que permitan identificar y establecer de forma clara como se llevarán a cabo cada una las actividades en la operación y su interrelación con otros procesos para que sean implementados de manera sistemática y estandarizada.

1. Alcance

Los lineamientos y criterios contenidos en el presente Manual son de observancia obligatoria para cada una de las áreas de la Institución en el desarrollo e implementación de sus procesos y serán ejecutados por el personal involucrado en la operación de cada servicio.

1. Políticas específicas

1. Todas las políticas y procedimientos serán revisados cada dos años por el Jefe o Coordinador de servicio y aprobados por el Gerente o Responsable Sanitario del área según corresponda, o en su defecto, cuando por cambios en la estructura organizacional, por asignación de nuevas funciones y responsabilidades, por modificación en las actividades del proceso,  inclusión de nuevos procedimientos o por cambios en las normativas aplicables, lo consideren necesario.

1. En la elaboración de las políticas y procedimientos deberá existir congruencia entre éstos y en las funciones asignadas al personal involucrado en el desarrollo de los mismos. No deberán duplicarse o contraponerse con otros procedimientos ya existentes.

1. Los procedimientos y formatos internos relacionados a estos, contarán con un código único^[1] que será asignado por el área de Mejora Continua previo a su liberación, para asegurar la identificación de todos los documentos en circulación. En el caso de documentos originados fuera del establecimiento pero que están vinculados a los procesos, se identificarán de la siguiente manera: SIG-REX-00X, Código de área a la que pertenece, REX (registro externo) y el numero consecutivo de tres cifras, asignado por Mejora Continua.

1. Los formatos e instructivos que se mencionen en la descripción de actividades y se indiquen en los diagramas de flujo, deberán incluirse en la parte correspondiente de cada procedimiento.

1. Las políticas y/o procedimientos deberán enviarse en formato electrónico (Word)^[2] a la Gerencia de Mejora Continua para verificar que estos no sean contrarios a la misión, visión y valores de la institución, así como también a la legislación o normatividad vigente, a la reglamentación interna y estándares de certificación.

1. Para la actualización de procedimientos será necesario tomar como base el último autorizado. En el caso de eliminación de procedimientos existentes, deberá fundamentarse debidamente en el cuadro de control de cambios del documento.

1. En el manual, deberán incluirse todos los apartados especificados en el ANEXO I.

1. Las políticas y/o procedimientos aprobados, se imprimirán en un tanto y deberán incluir en la primera hoja del procedimiento, la fecha,  el nombre, la firma y puesto de quien elaboró, de quien revisó y de quien aprobó el procedimiento.

1. Las políticas y procedimientos aprobados se conservarán en original con las firmas de aprobación en el servicio para consulta de los colaboradores y en caso de requerir copia de estos para los servicios que se interrelacionen con el proceso, se sellarán con la leyenda “Copia Controlada” por parte del área de Mejora Continua.

1. Los cambios en las políticas y/o procedimientos, registros, formatos, deberán indicarse en la hoja de “Control de Cambios” especificando la versión que se modificará, la fecha de modificación, las hojas modificadas, descripción de la modificación, la justificación y responsable de esta. En el encabezado de la hoja se indicará la Versión actual y la versión a la que se sustituye.

1. Todo cambio, modificación o eliminación de procedimientos deberá notificarse al área de Mejora Continua,  para su actualización y registro en el Control documental.

1. El cumplimiento de los procedimientos debe ser permanente, para lo cual deberá realizarse al menos una vez al año, a través de un programa de capacitación, el apego y desarrollo eficiente de estos. Se deberá contar con listas de capacitación que avale dicha evaluación.

1. En el caso de políticas, procedimientos y formatos obsoletos se entregarán a Mejora Continua y serán retenidos por un periodo de 1 año asegurando que el documento anterior ya no se aplica. Será sellado por Mejora Continua con la leyenda “Documento obsoleto”. Pasado el tiempo de retención, se dará de baja definitiva del Control documental.

1. Documentos de referencia

1. Modelo de Seguridad del paciente del Consejo de Salubridad General. 3ª Edición. MCI.10.
2.  Suplemento  de la FEUM para establecimientos dedicados a la venta y suministro de medicamentos y demás insumos para la salud 5ª. Ed. México 2014.
3. Ley general de salud.

1. Definiciones

Para los efectos de los presentes lineamientos, se entenderá como:

1. Actividad: Conjunto de tareas que forman parte de un proceso.
2. Diagrama de flujo. Representación gráfica que muestra la secuencia en que se realizan las actividades necesarias para desarrollar un trabajo determinado, el cual deberá iniciar con un verbo.

1. Formato: Papel impreso o emitido a través de medios magnéticos con espacios en blanco para obtener información de manera ordenada.

1. Lineamientos: Directrices que establecen los límites dentro de los cuales han de realizarse las actividades, así como las características generales que éstas deberán tener.
2. Políticas. Elemento mediamente el cual se establecen las directrices y responsabilidades con las que se debe operar cada procedimiento, son una guía básica para la acción; prescribe los límites generales dentro de los cuales han de realizarse las actividades y tareas asignadas.

1. Procedimiento: forma especificada de llevar a cabo una actividad o un proceso.

1. Proceso: conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactúan para generar valor y las cuales transforman elementos de entrada en resultados.

1. Responsabilidades

1. Es responsabilidad del Coordinador y/o Jefe de servicio, asegurar  que la información o datos establecidos en el manual, correspondan a la realidad operativa y estén de acuerdo con las leyes, normas o reglamentaciones aplicables vigentes.

1. Es responsabilidad del jefe y/o coordinador de servicio, difundir a través de capacitaciones al personal las políticas y procedimientos y llevar a cabo la implementación de estos cuando sean autorizados por la Direcciones correspondientes.

1. Es responsabilidad del Responsable Sanitario, Gerencia de Mejora Continua y/o la Coordinación del Sistema de Gestión verificar el cumplimiento de los procedimientos definidos en el Manual y que sean los vigentes y actualizados.
2. Es responsabilidad del personal identificar y notificar las necesidades de elaboración y actualización de los procedimientos así como conocer y aplicar los procedimientos relacionados con sus actividades en el hospital.

1. Desarrollo

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