Proceso De Anten Ion A Enfermeria

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA I. VALORACION: DATOS GENERALES O DE FILIACION NOMBRE: Silvia APELLIDOS: Romero Vargas EDAD: 49 años SEXO: Femenino RAZA: RELIGION: Católica ESTADO CIVIL: Casada ESTADO DE INTRUCCION: No estudio OCUPACON: Hogar IDIOMA: Español LUGAR DE NACIMIENTO: Puebla, Puebla. FECHA DE NACIMIENTO: 26 de Agosto de 1963 LUGAR DE PROCEDENCIA: Puebla, México. DOMICILO ACTUAL: Av. Independencia #64 FECHA DE INGRESO: 6 de Febrero de 2014 PERSONA RESPONSABLE: J. Porfirio Vergosa Romero ( Esposo) ENFERMEDAD ACTUAL. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 5 Meses FORMA DE INICIO: Brusca SIGNOS Y SISTOMAS PRINCIPALES: Fatiga,Palpitaciones,zumbidos en oídos. DIAGNOSTICO DEL MEDICO: HVDA+Anemia Sever OTROS DATOS. FECHA DE ENTREVISTA: 01- febrero- 2014 HORA: 03:00 p. m. SERVICIO DE HOSPITALIZACION: Urgencias FORMA DE INGRESO: Por su propio pie. SERVICIO DONDE INGRESA: Servicio de Urgencias INFORMANTE: Esposo PESO: 56kg EXAMEN FISICO POR REGIONES. GENERAL: Falta de apetito PIEL: Palidez OJOS: OIDOS: Permeables de buena implantación, no se evidencia salida de líquidos, por el conducto auditivo externo. NARIZ: No se presentan lesiones, ni desviaciones del tabique nasal. BOCA: Labios secos y Palides de la membranas mucosas GARGANTA: Amígdalas normales. CUELLO. INSPECCION: No lesiones ni deformidades. PALPACION: Se palpan ganglios y masas. AUSCULTACION: Se escuchan ruidos irregulares. TORAX. INSPECCION: Tórax simétrico. PALPACION: Dolor a la elasticidad expansibilidad presentes. PERCUSION: Timpanismo. AUSCULTACION: Sin mormullos vesiculares. CORAZON: Ruidos cardiacos normales. ABDOMEN. INPECCION: Inflamada, no cicatrices. PALPACION: SUPERFICIAL: Se evidencian masas dolorosas. PROFUNDA: Dolor a la palpación de la fosa izquierda y derecha iliaca. PERCUSION: Timpanismo, mate. AUSCULTACION: Murmullos gastrointestinales. GENITALES: No dolorosa, integridad de las estructuras sin alteraciones. LINFATICOS: No adenopatías palpables. VASOS: Buen llenado capilar, presencia de pulso arterial, con varices. LOCOMOTOR: Reflejos conservados. EXTREMIDADES. MIEMBRO INFERIOR: Simétrico móvil. MIEMBRO SUPERIOR: Son simétricos los movimientos articulares. NEUROLOGICO: Si lucido orientado en tiempo y persona (LOTEP). RECTAL: Doloroso al tacto. DIAGNOSTICO: Gastritis Erosiva. ANALISIS Y RESULTADOS AUXILIARES. EXAMEN DE ORINA: Completo. EXAMEN FISICO: Completo. VALORES NORMALES. COLOR: Amarillo ASPECTO: Turbio DENSIDAD: 1025 1015 - 1025 REACCION: Acido P. H. : 6.06.0 SEDIMIENTO. LEUCOCITOS: 19 – 20 x campo 10 – 12 x campo HEMATIES: 2- 3 x campo 0 -4 x campo ERITROCITOS: ------------------------------ CELULAS EPITELIALES: Abundante x campo BACTERIAS: Algunas x campo EXAMEN QUIMICO. PROTEINA: Negativo NITRITOS: Negativo SANGRE: Negativo CETONA: Negativo EXAMEN DE HEMOGRAMA COMPLETO. RESULTADO: VALORES NORMALES: HEMATROCITOS:----------------------------- 40% 38- 41% Recuento de leucocitos: -------------------- 12300 5000- 10000 m3 FORMULARIO DIFERENCIAL. Neutrófilos: ------------------------------------- 00% 65% - 55% Abastonados: ----------------------------------- 01% 0% Segmentados: ---------------------------------- 86% Eosinofilos: -------------------------------------- 01% 2- 4% Basófilos: ---------------------------------------- 00% 1 -3% Monocitos: -------------------------------------- 06% 1- 8% Linfocitos: ---------------------------------------- 07% 20 – 40% OBSERVACIONES: Grupo sanguíneo y factor Rh: H ( positivo) FUNCIONES VITALES POR DIA. FECHA 10- Febrero- 2014 HORA 9:00 02:00 08:00 TEMPERATURA 37°C 38°C 36°C PULSO 87 x¹ 80 x¹ 64 x¹ FREC. RESP. 22 x¹ 24 x¹ 22 x¹ PRESION ART. 100/70 120/70 90/60 S. P. O. VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIOS. DOMINIO I: PROMOCION DE LA SALUD. Paciente conoce su enfermedad, hábitos de consumo de alcohol, no consume medicamentos. DOMINIO II: NUTRICION. Administración de suplementos y alimentos que apoyen los procesos metabólicos (líquidos y electrólitos). DOMINIO III: ELIMINACION. Paciente realiza sus deposiciones dos veces al día, micciones normales (3 veces × día). DOMINIO IV: ACTIVIDAD Y REPOSO. Paciente refiere que descansa bien cuando no tiene dolor, se moviliza en la cama con ayuda. DOMINIO V: PERCEPCION Y COGNICION. El nivel de conciencia de la paciente es normal 14 puntos según la escala de Glasgow orientada en tiempo persona. DOMINIO VI: AUTOCONCEPTO. Paciente tiene un concepto de sí mismo. DOMINIO VII: ROL RELACIONES. Paciente

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