Relevancia de los peritajes de laboratorio en muertes indeterminadas del Servicio

Relevancia de los peritajes de laboratorio en muertes indeterminadas del Servicio Médico Legal de Santiago del año 2015[pic 1]

Cecilia G. Lizama1, Javier E. Tapia2

Resumen

        El propósito de este trabajo es conocer la relevancia de los resultados de los exámenes de laboratorio solicitados por los peritos del Servicio Médico Legal de Santiago (SML), en los casos catalogados como muertes indeterminadas en estudio del año 2015.

Se revisaron todas las carpetas correspondientes a los casos mencionados previamente, durante el año 2015, sin discriminar por perito. Se observó que en la gran mayoría de ellos se solicitaron peritajes de laboratorio para realizar un complemento del diagnóstico definitivo, sin embargo, solo en 11% se solicitó el examen de determinación de troponinas en líquido pericárdico. El análisis estadístico de los datos demuestra que el resultado del examen de troponinas en líquido pericárdico es significativo en los casos en que la muerte es cardiogénica.

En síntesis, hay poca demanda de un peritaje de laboratorio en particular que puede ser de suma importancia para esclarecer la causa específica de muerte en casos de muerte indeterminada.

Palabras claves: laboratorio, troponinas, indeterminada.

1. Introducción

El SML es un servicio público del Estado de Chile, dependiente del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, cuyo objetivo es asesorar técnica y científicamente, en materias relativas a medicina legal y ciencias forenses, a los Tribunales de Justicia y al Ministerio Público en materias médico-legales(1).

Entre sus servicios se encuentran los peritajes de laboratorio y los exámenes tanatológicos. Unos de los servicios realizados que reviste especial interés para este estudio es la autopsia que se practica a los cadáveres y cuyo objetivo es buscar y establecer la causa precisa de la muerte. En paralelo, exámenes de laboratorio y toma de muestra pueden ser solicitados por el perito tanatólogo cuando lo estime pertinente y orientado según la sospecha de la causa de muerte.

Los exámenes de laboratorio para este ámbito pueden ser:

• Alcoholemia: en sangre, humor vítreo o tejido.
• Toxicológico: en sangre, orina, humor vítreo, bilis o tejido.
• Bioquímico: estudio de humor vítreo y determinación de troponinas en líquido pericárdico.
• Monóxido de carbono.
• Diatomeas y plancton.

Cabe destacar que el SML no posee unidad de microbiología, por lo tanto, algunas muestras se deben enviar al Instituto de Salud Pública (ISP) para estudio.

En septiembre de 2014, se agrega como examen de laboratorio la determinación de troponinas en líquido pericárdico en el SML, pudiendo ser solicitado por el perito tanatólogo en caso de considerarse necesario.

Las troponinas son marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica. Se emplean a nivel mundial para el diagnóstico y manejo del infarto agudo al miocardio (IAM). Las más específicas son las troponinas T e I. Sin embargo, cualquier tipo de daño miocárdico, no solo de origen isquémico, puede dar lugar a la elevación de las troponinas en sangre, como pueden ser arritmias severas, miocarditis, pericarditis, contusiones cardiacas, miocardiopatía dilatada o hipertrófica, insuficiencia cardiaca e hipertrofia del ventrículo izquierdo. También, algunas enfermedades no cardiacas pueden elevar las troponinas cardiacas, como en el caso de tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar primaria, insuficiencia renal crónica, accidente vascular o sepsis(2).

En cuanto al resultado, éste debe interpretarse según el contexto clínico del paciente o en algunos casos, según los antecedentes e información del sitio del suceso.

Una publicación de Navarro(3) refiere que no se aprecian diferencias significativas en los valores de la troponina I respecto de la edad, sobrevivencia o intervalo post-mortem, lo que indicaría que esta troponina no se relaciona directamente con esos factores. Además, tampoco se han apreciado variaciones significativas frente a la realización de maniobras de resucitación cardiopulmonar, pero si en el caso de politraumatismos que conllevan lesiones torácicas.

Según un estudio publicado en la "European Heart Journal"(4), existe un porcentaje de la población que a pesar de ser sana, presenta una concentración de troponinas elevada en sangre y que no logra explicarse mediante examen físico ni otros exámenes complementarios.

En el caso del estudio de troponinas post-mortem, un estudio publicado en la “Forensic Science International”(5) refiere que los niveles de troponina T depende de múltiples factores, tales como la severidad y duración de la injuria cardiaca ante-mortem, la causa de muerte, el intervalo post-mortem y sitio anatómico de donde se obtiene la muestra. Dado que los fenómenos de putrefacción se instalan rápidamente con posterioridad a la muerte y afectan a la sangre, se sugiere analizar, como alternativa, otros fluidos biológicos como por ejemplo el líquido pericárdico.

La determinación de las troponinas en líquido pericárdico, según lo expuesto previamente, no es patognomónica de ningún diagnóstico en particular, pero puede orientar a causas cardiogénicas. Por lo tanto, debe ser interpretada en conjunto con los demás antecedentes aportados.

1. Objetivo e hipótesis

Realizar un análisis descriptivo de la utilidad de los peritajes de laboratorio para determinar la causa de muerte en los casos donde, a priori, es "indeterminada en estudio". Se agregarán al estudio aquellas causas de muerte establecidas como "edema pulmonar en estudio", dado que comparten el carácter de muerte indeterminada.

La hipótesis por comprobar es que los peritajes de laboratorio solicitados son un aporte para determinar la causa de muerte definitiva y elaborar un informe complementario, con un enfoque especial en la determinación de troponinas en líquido pericárdico.

1. Material y método

Se estableció como periodo de estudio de enero a diciembre de 2015, dado que aproximadamente 6 meses previo al inicio de ese periodo, se incorporó la determinación de troponinas en líquido pericárdico, como un nuevo examen de laboratorio. Por ende, se podrán extraer datos acerca de dicho examen en particular y evaluar cómo ha sido su empleo y utilidad, estando ya plenamente en uso.

Cabe mencionar que se utilizará el rango de 1 año para que la latencia que se genera entre la autopsia y la emisión del informe complementario (tiempo transcurrido entre diagnóstico de muerte indeterminada en estudio y obtención de resultados de peritaje de laboratorio), no afecte los datos obtenidos y se consideren casos cuya causa de muerte a priori era indeterminada y estén ya resueltos.  

La metodología se divide en tres pasos:

1. Explotación de datos: se solicitó, contando con la autorización de la Jefa del Servicio de Tanatología del SML, la base de datos de los casos con causa de muerte a priori "indeterminada en estudio" y/o "edema pulmonar en estudio", pertenecientes al archivo del SML de Santiago, en el periodo comprendido entre enero y diciembre de 2015.

Se revisó la totalidad de los casos y a partir de estos datos se confeccionó una tabla de análisis que no posibilita la individualización de los fallecidos ni de los profesionales que hubiesen realizado las pericias, atendiendo en especial a los siguientes aspectos:

• toda la información contenida en la base de datos es considerada sensible,
• aquellas personas que por la naturaleza de su trabajo tienen acceso a información de las bases de datos, son responsables del uso que se le da a dicha información.

1. Análisis de información requerida

De la base de datos previamente mencionada, se rescató la siguiente información, destinada a los fines que se señalan:

• permitir la evaluación de datos demográficos: sexo y edad, comuna de residencia, comuna de defunción.
• permitir el análisis de otras variables asociadas a los casos evaluados: fiscalía que toma el caso, policía que acude al sitio del suceso.
• permitir el análisis específico de las variables asociadas al objetivo de este estudio: alcoholemia, toxicológico, determinación de troponinas en líquido pericárdico.

1. Análisis estadístico: se utiliza el software IBM SPSS Statistics versión 22 para analizar los resultados.

1. Resultados (no se exponen todos en este documento debido a su extensión, la versión original expone todos los resultados mencionados previamente)

        Se definirán los principales conceptos y técnicas de análisis para comprender de manera correcta los resultados de este estudio.

Definiciones más comunes:

• Variable categórica: aquella que se clasifica en categorías (por ejemplo, género, ubicación, etc).
• Variable no categórica: aquella que se expresa mediante un número (por ejemplo, edad, resultado alcoholemia, etc).

Tabla de contingencia (o de doble entrada o cruzada): se utiliza para un estudio relacional de dos variables categóricas.

Chi cuadrado: prueba estadística que permite reconocer la asociación entre dos variables categóricas. Se trabaja con un nivel de significancia “p” (o grado de error que se está dispuesto a aceptar) para dar como válida una hipótesis. Por lo general es de 5% o de 0,05 en valores decimales. Si el resultado obtenido es menor al p, existe asociación entre las dos variables estudiadas.

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