AVANCE EN EL TRATAMIENTO DE LA ESCABIOSIS

Dra. María Luisa Pérez-Cotapos S.

Profesor Adjunto, Unidad Dermatología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

María Luisa Sáenz de Santa María

Interna Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes

Dr. Sergio González.

Profesor Titular Anatomía Patológica, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

La escabiosis o sarna corresponde a una ectoparasitosis cutánea intensamente pruriginosa y contagiosa, producida por un ácaro de la familia Sarcoptidae (Sarcoptes scabiei subesp. hominis) que afecta niños y adultos (1). Afecta a todas las razas y no sólo a países subdesarrollados y en vías de desarrollo, sino que también afecta a países desarrollados y grandes potencias (2). Su incidencia fluctúa en forma cíclica, con períodos de epidemias en casos de guerra, catástrofes, hacinamiento y pobreza.

El ácaro de la sarna es un artrópodo de cuerpo no segmentado, ovoide, de color blanquecino, con su región dorsal cubierta de cerdas y espinas quitinosas; tiene una prolongación anterior, con aspecto de cabeza y cuatro pares de patas cortas. La hembra mide entre 300 a 400 micrones y el macho 150 micrones. El ácaro es incapaz de sobrevivir más de 4 días en el medio ambiente, ya que necesita un huésped humano para su supervivencia (1-3).

Fig. 1.- Microfotografía de Sarcoptes Scabiei hembra; 300-400 micrones de tamaño.

La escabiosis constituye una infestación cosmopolita, más frecuente en climas templados y fríos. El contagio se realiza en el 95% de los casos por contacto directo y prolongado con personas infestadas (4). También puede haber transmisión indirecta, de mucha menor frecuencia, a través de ropa, camas, toallas, etc. En general, es más frecuente en los niños, pero sin diferencias por sexo (2-3). En Santiago, se ha encontrado una prevalencia de esta infestación del 5 al 7% en la actualidad (4).

Entre las manifestaciones clínicas, existe un período de latencia entre el contagio y los primeros síntomas, que varía desde 15 a 50 días. El síntoma más importante es el prurito, de predominio nocturno o cuando hace calor, el cual es causado por el ácaro al hacer el surco y también por reacción alérgica del huésped sensibilizado.

Las lesiones cutáneas tienen una morfología y distribución característica, cuya demostración son de gran valor para el diagnóstico. Se presentan sobre todo en los pliegues, cara anterior de la muñeca, codos, axila, manos, región interdigital, abdomen, zona genital, región glútea, cara interna de muslos, rodillas y tobillos. En el niño la sarna tiende a ser más generalizada que en el adulto, comprometiendo además cuero cabelludo, cara, palmas y plantas (1,3,4).

Entre las lesiones características se encuentran:

Surco acarino: lesión lineal, de varios mm de longitud, y representa la manifestación externa del túnel que realiza la hembra fecundada en la epidermis.

Vesícula perlada o perla escabiótica: pequeñas vesículas en el sitio donde se ubica la hembra en la epidermis.

Nódulos escabióticos: lesiones nodulares induradas de 10 - 12 mm de diámetro, que corresponden generalmente a una reacción de hipersensibilidad retardada a la presencia del ácaro, aunque en muchos casos se han encontrado ácaros vivos y huevos.

Fig. 2.- Acropustulosis en lactante

Fig. 3.- Múltiples lesiones escoriadas en tronco de lactante

Fig. 4.- Nódulos escabióticos en escroto de niño

Fig. 5.- Surco acarino evidenciado con tinta china en el codo

Fig. 6.- Lesiones características de escabiosis en adulto: surcos, nódulo en pene y grataje

El diagnóstico es principalmente clínico y está basado en los siguientes hechos:

Prurito, de predominio nocturno, éste síntoma puede estar ausente en niños muy pequeños.

Morfología y distribución de las lesiones

Antecedentes epidemiológicos, tanto de familiares como de contactos.

Si hay dudas, se debe efectuar un ácaro-test que consiste en buscar la presencia del ácaro, sus huevos o deyecciones, en las células descamadas de la piel, vistas bajo el microscopio. Para esto se realiza un raspado de las lesiones sugerentes de la presencia del ácaro: surco, perla acarina, nódulo, etc. Otro método de utilidad es pintar con tinta china el surco acarino: al lavar con alcohol, se marca el surco, evidenciándolo clínicamente.

La videodermatoscopía (VD) es una herramienta de diagnóstico no invasiva que recientemente se ha incorporado como una técnica alternativa para el diagnóstico de la escabiosis. Su eficacia se demuestra en estudios que muestran la capacidad de la VD de detectar parásitos in vivo, con resultados comparables a aquellos obtenidos de muestra cutánea tradicional o ácaro-test (5,6). Además permite monitorizar la respuesta clínica al tratamiento y de esta forma manejar mejor los tiempos óptimos de aplicación de las diferentes drogas, reduciendo el riesgo de efectos adversos y posibles complicaciones (7). Otras técnicas diagnósticas que se están realizando son la Reacción de polimerasa en cadena (PCR) en escamas córneas de pacientes infestados y ELISA como testeo serológico en infestaciones animales (8). Por último, la biopsia de piel y estudio histológico en casos de difícil diagnóstico, son de gran utilidad (9).

El diagnóstico diferencial debe hacerse con enfermedades dermatológicas que cursan con prurito y lesiones de grataje secundarias, tales como dermatitis atópica (principalmente en niños), sudamina, dermatitis de contacto, picaduras de insectos, piodermias, urticaria y erupción por drogas (4). Las lesiones vesículo-pustulosas en niños pequeños pueden confundirse con foliculitis estafilocócicas, acropustulosis infantil, histiocitosis de células de Langerhans o varicela. Las lesiones pápulo-nodulares eritemato-parduscas pueden sugerir una mastocitosis (urticaria pigmentosa). La sarna noruega puede simular una psoriasis. El ácaro-test es de gran valor en el diagnóstico diferencial, ya que si es positivo el diagnóstico es definitivo (1,4).

El estudio histopatológico es de utilidad en los casos de presentación atípica y no rara vez el hallazgo de los ácaros es casual. El estudio microscópico de la lesión caraterística muestra una dermatitis perivascular, superficial y profunda, con polimorfonucleares eosinófilos y aumento de mastocitos intersticiales; en la capa córnea puede identificarse el surco con huevos, excretas, larvas e incluso el ácaro completo. En los casos de escabiosis nodular persistente no se encuentra habitualmente el ácaro y la reacción inflamatoria es más densa adoptando ocasionalmente el aspecto de pseudolinfoma. En los casos de sarna noreuga, puede verse hiperortoqueratosis y múltiples surcos con un gran número de ácaros intracórneos, en diversas fases del desarrollo, hecho que es típico de esta variedad.

La complicación más frecuente es la reacción de hipersensibilidad llamada prúrigo escabiótico, en que aparecen lesiones eritemato-escamosas en las zonas comprometidas, muy pruriginosas. Los nódulos escabióticos también corresponden a reacciones de hipersensibilidad y pueden aparecer después de un tratamiento antisárnico. Es grave la infección bacteriana secundaria, generalmente producida por el estreptococo beta hemolítico, el cual puede desencadenar una glomerulonefritis aguda. También puede haber infección secundaria por estafilococo dorado (2,4).

El tratamiento adecuado para la escabiosis consta de importantes medidas generales, además de un tratamiento escabiótico específico, sin embargo, aún no se ha encontrado un gold standard para el manejo correspondiente de esta enfermedad. Por otra parte se han reportado severos efectos adversos para algunas de las drogas utilizadas (10). Es por esto que el tratamiento de la escabiosis con escabicidas tópicos se mantiene sin variaciones desde hace ya muchos años. El número de escabicidas tópicos disponibles también se ha mantenido constante. La aparición de la ivermectina, droga antiparasitaria de acción sistémica, ha permitido un nuevo acercamiento a la terapia de esta enfermedad (11).

Fig. 7.- Microfotografía de escabisis común con ácaro intracórneo e inflamación linfocitaria, superficial, leve. HE, x 100 Fig. 8.- Microfotografía de sarna noruega con numerosos ácaros intracórneos con hiperortoqueratosis. HE, X 100

Dentro de las medidas generales es importante destacar:

1) Se debe realizar tratamiento simultáneo a todos los contactos del paciente infestado aunque no convivan o no tengan prurito, tales como padres, hijos, hermanos, parejas, personas que colaboran con tareas del hogar o cuidado de los niños sin vivir con ellos.

2) En el lavado de manos es importante cepillar las uñas pues el rascado de la piel en manos afectadas lleva a acumular parásitos debajo de las mismas (12).

3) Se recomienda tratar primero las infecciones cutáneas piodérmicas (estafilocócicas o estreptocócicas) con antibióticos sistémicos y después tratar la sarna.

4) Puede persistir prurito por varias semanas después del tratamiento. Se pueden usar antihistamínicos orales o lubricación de la piel. No hay que hacer tratamientos repetitivos, porque son de riesgo para el paciente (4).

5) La ropa de cama y la del paciente deben ser lavadas con agua

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