Atencion al adulto

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre completo: Villalobos Corral Diana

Género: femenino                                                    

Edad: 48 años

Fecha de nacimiento: 23/01/1973                        

Lugar de nacimiento: 

Estado Civil: casada            

Domicilio: Agustín Melgar s/n  Col las tunas

Escolaridad: bachillerato                                        

Ocupación: empleada  

Religión: católica                                                    

Derechohabiencia: IMSS  

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente del género femenino que acude a consulta por presentar dificultad para respirar, mareos, zumbido de oídos y dolor de cabeza, refiere  que desde hace 2 días  empezó a sentirse mal cuando se encontraba de compras pero no le tomo importancia porque las molestias eran muy pocas, es enviada al servicio de triage respiratorio para su valoración.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia padecimiento desde hace aproximadamente dos dias. La paciente presenta disnea de medianos esfuerzos al caminar, mareo, zumbido de oídos y cefalea.

Permanece angustiada, se realizan una serie de estudios manifiesta estar preocupada por haberse contagiado de covid.

ANÁLISIS DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

Boca seca, disnea al hacer medianos esfuerzos, cefalea, refiere que orina y defeca aproximadamente 3 veces al día, el color de la orina es amarillo turbulento, palidez notoria, uñas quebradizas, vértigo, casi no ha dormido por miedo, alteración de la audición por presentar tinitus, se encuentra ansiosa.

SIGNOS VITALES, SOMATOMETRIA Y DIA TIPICO DEL PACIENTE

• T/A  130/90 mmhg
• F/C  92 x´
• F R 28 x´
• T 37.5  oC
• SPO2 88
• PESO 83 kg
• TALLA 1.69 mts
• IMC: 29.12

La paciente realiza sus actividades normales por la mañana se levanta, desayuna on su esposo e hijo huevo, tortilla, pan y café, se cepilla los dientes, lava los trastes, se mete a bañar, se cambia para después irse a trabajar como empleada en una tienda de ropa, sale a comer a la 1 de la tarde, come carnes, sopa, frijoles tortilla, refresco para regresar a trabajar a las 3, a las de la tarde termina su jornada laboral para regresar a su casa, hacer pendientes y cenar con su familia, durante la cena normalmente consumen lo que quedo de la comida del medio dia, al terminar de cenar, lava trastes le ayuda a su hijo con la tarea, se lava los sientes y posteriormente acostarse  a dormir, defeca y orina 3 veces al dia.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 diagnosticadas desde hace un año aproximadamente.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Niega tabaquismo y alcoholismo

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

Amigdalectomia a los 30 años

ANTECEDENTES GINEOBSTETRICOS

Menarca a los 14 años, inicio de vida sexual activa a los 18 años, 1 gesta a los 34 años parto natural, cero abortos y cero cesáreas.

ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES

Grupo sanguíneo y Rh O +, transfusiones no, alergias no.

APARIENCIA GENERAL

Femenina de 48 años con facies de angustia, andromorfo, integra, marcha limitada, movimientos de esfuerzo limitado, ubicada en tiempo, espacio y persona, aparentemente buena higiene

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

• piel
• cabeza: cráneo nornocefalo, sin hundimientos, ni presencia de lesiones, cabellos canoso
• cara: simetría movimientos involuntarios, mucosa oral seca
• ojos: simétricos, globo ocular de tamaño norma, iris café, pupilas isocoricas
• oídos: simétricos, conducto auditivo externo con presencia de cerumen
• nariz: tamaño normal, mucosa nasal no permeable, presencia de aleteo nasal
• cavidad oral: labios secos, buena higiene, lengua seca, hay presencia dl sentido del gusto
• cuello; movilidad activa, cilíndrico y corto, sin masas tiroideas palpables, pulsos carotideos con intensidad acelerada
• tórax: normolineo, con usos de la musculatura accesoria en la respiración, retracción intercostal, campos pulmonares no ventilados, no se auscultan estertores
• abdomen: distendido y blando con presencia de perístasis 
• columna vertebral: curvatura a causa de la dificultad para respirar
• genitales externo e internos: sin anormalidades en sus genitales
• corazón : ruidos cardiacos acelerados
• extremidades: superiores e inferiores integras con hipotonía, sin fuerza, movilidad limitada, articulaciones sin anormalidades

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1.- (00032) PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ RC ANSIEDAD Y FATIGA DE LOS MÚSCULOS ACCESORIOS PARA RESPIRAR MP ALETEO NASAL, DISNEA, TIRAJE INTERCOSTAL

OBJETIVO: disminuir la fatiga de los músculos respiratorios

PLAN DE CUIDADOS:

• monitorización respiratoria
• disminución de la ansiedad
• oxigenoterapia
• posición semifowler

FUNDAMENTACIÓN:

• La posición semi fowler incrementa la expansión pulmonar
• La monitorización precisa evita riesgos y mayor compromiso al paciente
• La oxigenoterapia ayuda a disminuir la hipoxemia, reducir el trabajo respiratorio y miocárdico

EVALUACIÓN:

La paciente expresa poder respirar mejor, aumento su saturación de oxígeno y ya no hay tiraje intercostal

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