CASO CLINICO PATOLOGICO

CASO CLINICO PATOLOGICO

HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA

Discusión Clínica: Dr. Martín Montes

Discusión Patológica: Dra. Silvia Muñoz

Fecha y Lugar: 16 de Junio 2006, Aula Subauste        Hora: 12:00hrs

Relato

Mujer de 56 años, natural de Arequipa, procedente de Lima, comerciante, no viajes durante último año.

TE: 1 semana

Hace 1 semana rinorrea blanco amarillenta, que deja sensación amargura en boca, además sensación de alza térmica no cuantificada. 3 días antes de ingreso epistaxis en regular cantidad que persiste en escasa cantidad. 2 días antes del ingreso malestar general, cefalea a predominio frontal derecha de moderada intensidad, opresiva; adormecimiento de hemicara derecha por lo que acude a emergencia.

Funciones Biológicas:

Apetito: hiporexia                        Sed: incrementada                Sueño: incrementado

Orina: espumosa, leve disuria        Deposiciones: pastosas        Sudor: aumentado

Peso: sin variaciones                        Ánimo: decaído

Antecedentes:

HTA hace 4 años, tratamiento amlodipino 1 tab c/12 horas eventual.

DBM hace 10 años, tratamiento c/glibenclamida hasta hace 3 meses (por hipoglicemia).

IRC hace 2 años Hospital María Auxiliadora. ITU frecuentes, tratamiento médico y automedicación.

Hospitalizaciones:         Hace 3 meses por hipoglicemia.

Hace 4 meses por Insuficiencia respiratoria “Edema agudo de

pulmón” en Hospital María Auxiliadora

Antecedentes familiares: hermana con DBM, hermano TBC hace 8 años (fallecido).

Examen Físico:

PA: 150/80     FC:76    FR:18     T:afebril      peso:64kg    Talla: 1.57m.  IMC: 25,9

Regular estado general, sobrepeso, hidratada, orientada en tiempo, espacio y persona,  poco somnolienta. Piel: pálida, tibia, llenado capilar < 2” no cianosis

TCSC: edema pretibial 1+/4+, SOMA: tono muscular conservado, no limitación para movimientos. Sistema linfático: no se palpan adenomegalias

Cabeza: normocéfala, ptosis palpebral derecha, pupila derecha midriática no reactiva, pupila izquierda de 3mm reactiva. Ausencia de movimientos oculares en ojo derecho. Nariz: evidencia de sangrado antiguo en fosa nasal derecha. Boca: lengua palipada, edéntula parcial. Cuello: IY (-) RHY (-) no tumoraciones. Mamas: simétricas, no nódulos, no retracciones.

T y P: amplexación conservada, MV pasa en ambos campos pulmonares.

C-V: RCR buena intensidad, soplo sistólico III/VI en foco aórtico, pulsos presentes, simétricos.

Abdomen: blando, depresible RHA presentes, no VMG.

G-U: PPL (-), genitales externos adecuados para edad y sexo, escaso vello pubiano

Ano y recto: esfínter normotónico, no impactación fecal, no tumoraciones.

Sistema nervioso: paciente G-15, responde interrogatorio y a órdenes, memoria conservada. Parálisis III. IV, VI p.c. ojo derecho. ROT 2+/4+, no signos de focalización. Hipoestesia facial derecha, no signos meníngeos, Babinsky (-).

Evolución:

24/04/06: ingreso a piso, Neurología: encuentra paciente vigil y evalúa TC cerebral: sin alteraciones.

26/04/06 Oftalmología: Ojo D ptosis palpebral, moderada opacidad corneal, pupila areactiva, midriasis Ojo I, pupilas hiporeactivas, resto sin alteraciones

           Otorrino: mucosa septal hipervascularizada, hipertrofia cornete inferior

2/05/06: mayor trastorno del sensorio, habla incoherencias, somnolienta, agitada, quejumbrosa: Glasgow 10 (O: 3 V: 2 M:5)

3/05/06: se coloca sonda orogástrica

4/05/06: rinonasolaringoscopia: lesión verdosa en toda la cavidad nasal derecha con secreción fétida abundante.

6/05/06: Glasgow-8 (O:2 V:2 M:4) neurocirugía: solicita Neurospect

9/05/06: Glasgow13-14, ORL: fosas nasales comprometidas hasta coanas.

Exámenes Auxiliares

Urocultivo (25/04/06): E. coli (+).

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